各县（市、区）医保分局、卫健局，泉州开发区社会事业局、泉州台商投资区民生保障局，市医疗保障基金中心，各定点医疗机构：

　　现将《泉州市医保医师违规行为记分管理暂行规定》印发给你们，请结合工作实际，认真抓好贯彻落实。

　　泉州市医疗保障局          泉州市卫生健康委员会

　　2024年7月4日

　　泉州市医保医师违规行为记分管理暂行规定

　　根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规及规章，为进一步增强我市医保医师诚信服务意识，规范诊疗行为，减少医保违规违法行为，保障参保人员合法权益，维护医保基金安全合理使用，充分发挥记分制度的管理、教育、引导功能，结合我市“三函两牌”医保监管措施，制定本规定。

　　一、医保医师违规行为记分管理的适用范围。本规定所称医保医师是指具有医师执业证书（包括助理医师）、乡村医生执业证书或者中医（专长）医师执业证书，在定点医疗机构注册执业，并向医保部门申请获得医保医师代码，具有医保支付资格的医师。原则上我市定点医疗机构新录用的执业医师、执业助理医师，需经定点医疗机构进行医保政策培训并考试合格后，方可申请获得医保支付资格。

　　二、医保医师违规行为记分周期。我市医保部门对定点医疗机构的医保基金违法违规违约使用行为，除依法依规依协议给予行政处罚或协议处理外，对定点医疗机构的相关责任医保医师实行累积记分制度，记分周期为一个自然年度，满分12分。

　　医保医师在一个记分周期期限届满，累积记分未满12分的，该记分周期内的记分予以清除。一个记分周期内医保医师违规行为记分的累积，不因其泉州市域内执业或服务机构的变更而发生变化。

　　一个记分周期内累积记分满12分，按照本规定给予暂停医保支付资格。暂停医保支付资格期满后，记分清除。恢复其医保支付资格后，在同一自然年度内再次发生违规行为的，重新按照本规定记分及相应处理。

　　三、医保医师违规行为记分规则。在同一次监督检查中，发现医保医师多次违反同一种记分情形的，应按发生一次违规行为予以记分；发现医保医师违反两种以上记分情形的，记分分值累积计算；发现医保医师同一违规行为涉及不同记分情形的，按最高分值记分；多点执业的医保医师记分合并计算。多点执业的医保医师纳入第一执业地点的医疗机构记分统计。

　　四、医保医师违规行为记分办法。根据医保基金违法违规违约使用行为的严重程度，一次记分的分值为12分、6分、3分、2分、1分。

　　（一）医保医师有以下违规行为之一，或符合《条例》第40条规定情形的，一次记12分，并发放红牌。

　　1.欺骗诱导患者接受治疗或购药；

　　2.恶意借用、套用医保医师代码开具处方；

　　3.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

　　4.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

　　5.虚构医药服务项目；

　　6.其他骗取医保基金行为。

　　（二）医保医师有以下违规行为之一（不含智能审核），一次记6分，并发放黄牌。

　　1.拒绝医疗保障行政部门、经办机构监督检查或者提供虚假情况；

　　2.向他人出借医保医师代码，进行医保结算；

　　3.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的。

　　（三）医保医师有以下违规行为之一（不含智能审核），

　　一次记3分，并发放警示函。

　　1.分解住院、挂床住院；

　　2.串换药品、医用耗材、诊疗项目或服务设施；

　　3.同个项目多次重复收费、超标准收费、分解项目收费；

　　4.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

　　5.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

　　6.无正当理由要求参保人员在住院期间到门诊、院外指定药店购买药品或另设自付账号交费；

　　7.发生将未达出院标准或未完成临床路径的患者办理出院、申报数据不实、高靠诊断（高编码）等不遵守DRG政策规定的行为；

　　8.未按照规定核验医疗保障凭证，导致他人冒名就医并进行医保结算；

　　（四）医保医师有以下违规行为之一（不含智能审核），一次记2分，并发放提醒函。

　　1.无正当理由推诿、拒诊参保人员；

　　2.经卫健部门认定的注册医师超出注册的执业范围、执业地点从事医疗服务，进行医保结算。

　　3.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属（家属）、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

　　4.提供与实际开展医疗活动不相符的处方以及其他记录材料，进行医保结算；

　　5.与本次住院治疗无关，让住院参保人员带医疗检查或治疗项目出院；

　　6.未正确履行医保政策宣传义务，故意误导参保患者错误理解医保政策规定，并造成社会不良影响的。

　　（五）在医保智能审核和监控工作中，医保医师因违反同一规则的相同规定，导致相关医保结算费用被医保经办机构拒付1次仍不改正的（自稽核文书送达之日起），一次记1分，发放关注函。

　　五、医保医师违规行为记12分处理

　　（一）医保医师因违反本规定第四点医保医师违规行为记分办法第（一）项规定，记分12分的，医保部门暂停其医保支付资格30天。

　　（二）医保医师因违反本规定第四点医保医师违规行为记分办法第（二）（三）（四）（五）项规定，记分满12分的，且涉及违规使用医保基金累计金额在2万元以下的，医保部门暂停其医保支付资格5天；涉及违规使用医保基金累计金额在2万元以上5万元以下的，医保部门暂停该医保医师医保支付资格10天；涉及违规使用医保基金累计金额在5万元以上10万元以下的，医保部门暂停其医保支付资格20天；涉及违规使用医保基金累计金额在10万元以上的，医保部门暂停其医保支付资格30天。

　　医保医师因同时违反上述（一）（二）规定的，给予合并记分，医保部门暂停其医保支付资格30天，并发放红牌。

　　六、医保医师违规行为记分管理流程

　　（一）医保部门负责对医保医师违规行为实施记分，并告知定点医疗机构。医保医师违规行为应予以记分的，医保部门制作《泉州市医保定点医疗机构医保医师违规行为记分告知书》（以下简称《告知书》），送达该医保医师所在定点医疗机构，由定点医疗机构负责送达当事人。

　　（二）定点医疗机构或医保医师对《告知书》内容有异议的，应在定点医疗机构收到《告知书》之日起10个工作日内提出复核申请，医保部门在5个工作日内完成复核，并告知定点医疗机构。在规定时间内未提出异议的，医保部门按规定作出相应的记分处理，复核申请到期日的第二个工作日为记分日期。

　　（三）行政处理决定（包含行政处罚及协议处理）被依法变更或者撤销的，相应记分应当变更或者撤销。

　　（四）被暂停医保支付资格的医保医师，需经其所在定点医疗机构组织参加医保政策培训和考试，经培训、考试合格后，由该医保医师所在定点医疗机构向所属医保部门申报且暂停期满，由属地医保部门即恢复该医保医师的医保支付资格，并告知定点医疗机构。

　　七、医保医师违规行为记分管理工作职责及分工

　　市医疗保障局是医保医师违规行为记分管理的行政主管部门。

　　市医保中心负责医保医师违规行为记分管理的具体工作，对医保医师的违规行为实施记分、告知定点医疗机构医保医师记分情况、处理相关记分事宜的复核等工作，委托定点医疗机构与在其执业的医保医师签订服务承诺。

　　市县卫生行政部门在职权范围内配合做好医保医师记分管理的相关工作，充分应用医保医师记分管理规定，加强医保医师监督管理。

　　定点医疗机构应加强医保医师的日常管理，负责对记满分的医保医师进行医保政策培训和考试等工作。同时，应将医保医师记分管理情况，与其年度考核、工资待遇、职务职称晋升等挂钩，进一步规范医保医师执业行为，提升医疗服务质量和水平。

　　本规定所称“5天”“10天”“20天”“30天”，是指自然日。期间的最后一日为节假日的，以节假日期满后的第一个工作日为期间届满的日期。

　　本规定涉及的“以上”均含本数，本规定执行之日前的违规行为不纳入记分管理。

　　本规定自2024年8月4日起试行，有效期至2026年8月4日，试行期间，医保部门采取的双随机执法检查、全覆盖现场稽核，国家、省、市医保局组织的飞行检查、交叉检查暂不适用本规定。

　　附件：1.医保医师服务承诺内容（参考）

　　    2.泉州市医保定点医疗机构医保医师违规行为记分告知书

　    　3.泉州市医保定点医疗机构医保医师违规行为记分情况通报书