近日，泉州市医疗保障局联合泉州市卫生健康委员会印发了《泉州市医保医师违规行为记分管理暂行规定》，现就有关政策解读如下：

　　一、政策背景

　　为进一步细化中止医保医师医保支付资格的规定，保障参保人员合法权益，维护医保基金安全合理使用，充分发挥记分制度的管理、教育、引导功能，规范医疗保障定点医疗机构医保医师服务行为，促进医疗机构合理检查、合理用药、合理治疗，切实维护参保人员合法权益，我局联合市卫健委制定《泉州市医保医师违规行为记分管理暂行规定》。政策制定依据了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十三条规定“定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议”，《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第四十五条规定“定点医疗机构的部分人员或科室有违反协议管理要求的，可对该人员或科室中止或终止医保结算”。

　　二、主要内容

　　（一）适用范围。本规定所称医保医师是指具有医师执业证书（包括助理医师）、乡村医生执业证书或者中医（专长）医师执业证书，在定点医疗机构注册执业，并向医保部门申请获得医保医师代码，具有医保支付资格的医师。原则上我市定点医疗机构新录用的执业医师、执业助理医师，需经定点医疗机构进行医保政策培训并考试合格后，方可申请获得医保支付资格。

　　（二）记分规则。在同一次监督检查中，发现医保医师多次违反同一种记分情形的，应按发生一次违规行为予以记分；发现医保医师违反两种以上记分情形的，记分分值累积计算；发现医保医师同一违规行为涉及不同记分情形的，按最高分值记分；多点执业的医保医师记分合并计算。多点执业的医保医师纳入第一执业地点的医疗机构记分统计。

　　（三）记分周期。我市医保部门对定点医疗机构的医保基金违法违规违约使用行为，除依法依规依协议给予行政处罚或协议处理外，对定点医疗机构的相关责任医保医师实行累积记分制度，记分周期为一个自然年度，满分12分。医保医师在一个记分周期期限届满，累积记分未满12分的，该记分周期内的记分予以清除。一个记分周期内医保医师违规行为记分的累积，不因其泉州市域内执业或服务机构的变更而发生变化。一个记分周期内累积记分满12分，按照本规定给予暂停医保支付资格。暂停医保支付资格期满后，记分清除。恢复其医保支付资格后，在同一自然年度内再次发生违规行为的，重新按照本规定记分及相应处理。

　　（四）记分流程。医保部门负责对医保医师违规行为实施记分，并告知定点医疗机构。医保医师违规行为应予以记分的，医保部门制作《泉州市医保定点医疗机构医保医师违规行为记分告知书》（以下简称《告知书》），送达该医保医师所在定点医疗机构，由定点医疗机构负责送达当事人。定点医疗机构或医保医师对《告知书》内容有异议的，应在定点医疗机构收到《告知书》之日起10个工作日内提出复核申请，医保部门在5个工作日内完成复核，并告知定点医疗机构。在规定时间内未提出异议的，医保部门按规定作出相应的记分处理，复核申请到期日的第二个工作日为记分日期。行政处理决定（包含行政处罚及协议处理）被依法变更或者撤销的，相应记分应当变更或者撤销。被暂停医保支付资格的医保医师，需经其所在定点医疗机构组织参加医保政策培训和考试，经培训、考试合格后，由该医保医师所在定点医疗机构向所属医保部门申报且暂停期满，由属地医保部门恢复该医保医师的医保支付资格，并告知定点医疗机构。

　　（五）记分情形与分值。医保医师违规行为记分办法分为5档23种情形，根据医保基金违法违规违约使用行为的严重程度，分别对应记不等的分值。 一次记分的分值为12分、6分、3分、2分、1分。

　　（六）执行时间。本规定自2024年8月4日起试行，有效期至2026年8月4日，试行期间，医保部门采取的双随机执法检查、全覆盖现场稽核，国家、省、市医保局组织的飞行检查、交叉检查暂不适用本规定。

　　解读科室：局基金监管科

　　政策咨询电话：0595-28288977