局机关各科室，各县（市、区）医保分局，市医疗保障基金中心、市医疗保障基金监测中心：

　　现将《2026年泉州市医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际认真抓好贯彻落实。

　　泉州市医疗保障局       

　　2026年3月13日        

2026年泉州市医疗保障工作要点

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，全面落实习近平总书记重要指示批示精神，按照全国、全省医保工作会议和市委、市政府部署要求，坚持以人民健康为中心，以高质量发展为主题，以深化改革为动力，以精细化管理为抓手，以数字化赋能为主线，统筹发展和安全，持续完善多层次医疗保障体系，深化“三医”联动改革，强化基金监管效能，优化医保公共服务，为“十五五”开好局、起好步奠定坚实基础。

　　一、推进参保提质扩面，织密多层次医疗保障网

　　（一）巩固基本医保参保覆盖面。加强参保政策宣传，深化参保长效机制创新综合试点建设，充分用好“一人一档”参保信息管理平台，精准推进灵活就业人员、新就业形态人员、新生儿、大学生等群体参保。发挥商会医保服务专班工作机制，推动商会会员企业依法依规参加职工医保，持续优化参保结构。积极引导慈善等社会力量捐赠资助参保，拓宽参保保障渠道。

　　（二）夯实“三重保障”。持续完善基本医保制度，充分发挥基本医保、大病保险和医疗救助三重制度综合保障、梯次减负功能。严格规范城乡居民大病保险管理，推广应用大病保险精算模型，提升精准保障能力。强化高额医疗费用监测预警和医疗救助对象信息共享，完善医疗救助政策，做好常态化医疗救助帮扶，健全防范化解因病致贫返贫长效机制。夯实困难参保群众、公务员医疗补助对象临时救（补）助工作。全力支持泉州市医疗保障和医疗救助协会工作。

　　（三）支持商业健康保险发展。积极推动落地国家商保创新药品目录，支持保险机构创新开发具有泉州特色的定制型商业健康保险、护理保险，加强与基本医疗保险、长期护理保险相衔接，探索医保商保同步结算服务，充分发挥商业保险在多层次医疗保障、长期护理保障体系中的作用。

　　二、狠抓基金精细管理，筑牢全链条基金安全防线

　　（四）提升预算绩效管理水平。建立“预算编制-执行监控-绩效评价-结果应用”闭环管理体系，优化绩效指标设置，推动财政补助资金按时足额到位，加大对医疗服务与保障能力提升补助资金等重点资金的绩效监控力度，强化绩效评价结果应用，推动与资金分配、政策调整直接挂钩，提升预算管理精细化、规范化水平。

　　（五）深化医保基金运行分析监测。完善基金运行分析指标体系，建立基金运行情况月调度制度，强化月度监测、季度研判、年度评估的全链条管理。加强异常数据关联分析，精准识别风险隐患。开展医保政策出台、待遇调整前的基金承受能力评估，构建事前预测、事中监测、事后评估的全流程管理体系。

　　（六）优化基金结算。统一开展基金拨付和会计核算工作，规范会计核算流程，提高核算准确性和时效性，实现基金收支全流程实时监控，增强市级宏观调控能力。完善总额预算制度，落实“结余留用、合理超支分担”机制，发挥结余留用激励机制作用。巩固提升即时结算改革成效。

　　（七）强化定点医药机构资源配置管理。严格“两定机构”准入、退出管理，推进医保定点医药机构精细化管理，完善“一机构一档案”。根据基金收支运行和改革具体情况，科学规划区域内定点医药机构布局，推动不同层级医疗机构床位比例更加合理。加强与医疗资源配置规划衔接。

　　三、增强医疗保障供给，满足群众健康新需求

　　（八）建立长期护理保险制度。牵头出台我市长期护理保险实施方案，以及定点管理、失能等级评估、经办管理等配套政策，建立统筹城乡、覆盖全民的长期护理保险制度并落地实施。充分发挥好长期护理保险重点联系城市优势，创新推行失能等级评估差异化付费、护理机构和护理人员星级管理、护理服务评价、智能监管等举措，全力打造全省乃至全国长护险样板市。

　　（九）深化慢病保障与家庭病床保障。健全“两病”门诊用药保障机制，提升门诊慢特病保障服务质量，促进医疗保障向健康保障关口前移。扎实做好家庭病床医疗保障服务为民办实事项目，促进家庭病床与长期护理保险家庭照护有机融合。建设导医导诊服务平台，有效引导参保患者就医购药。

　　（十）完善生育保险制度。持续推进用人单位及其职工依法参加生育保险，将灵活就业人员纳入生育保险范围。结合医保基金可承受能力，加强产前检查、住院分娩等生育医疗费用保障，构建涵盖孕前、孕中、孕后的全周期生育保险支撑体系。

　　四、深化医保支付改革，撬动“三医”协同深度融合

　　（十一）深入推进多元复合型改革。统筹推进住院与门诊、本地与异地支付方式改革。完善精神类、康复类疾病按床日收付费、日间手术、中医特色优势门诊病种支付改革，强化医保基金总额打包、异地就医DRG/DIP付费结算，推行“DRG+DIP融合”的“费率+点值”的总额控制模式，促进医保基金精准高效支付。

　　（十二）跟进DRG3.0版付费改革。跟进国家、省DRG3.0版改革，以总额预算为统领、价值付费为导向、数据驱动为支撑，完善病种付费核心要素测算，合理确定支付标准，遴选扩大基础病组数量，助力落实医疗卫生“强基、稳二、控三”工程，支持县域医疗卫生服务发展，促进形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治”的分级诊疗新秩序。

　　（十三）促进重点学科医疗技术提升。助力医疗学科均衡发展与人才集聚，聚焦国家、省、市重点专科以及中医同疗效等，加大医保支付支持，强化辐射引领作用和中医药传承创新。针对薄弱学科，借助优化医保支付方式，推动学科生态实现均衡发展。通过医保政策吸引高端医疗人才投身各学科建设，形成“学科升级—人才集聚—技术突破”的良性循环。

　　五、强化医保战略购买，赋能医药产业创新升级

　　（十四）深化医药价格治理。全面落地国家医疗服务价格立项指南，开展落地培训和费用监测。巩固CT、磁共振等大型设备检查检验价格治理成果，持续降低检查检验费用。根据国家部署，推进国家挂网药品耗材和医疗服务价格“一览表”应用，推进量价比较指数覆盖全部定点药店，将量价比较指数有关要求纳入协议管理范围，开展区域间、医疗机构和药店间智能比价监测，纠治同类药品歧视性、不公平高价，减轻群众用药负担。

　　（十五）优化完善药械采购改革。扩大集采覆盖范围，全面落实新批次国家组织药品和高值医用耗材集采任务，积极参与推进中成药、中药饮片全国联盟采购，2026年实现药品集采品种累计超920种、耗材超80种。三季度前出台优化药品集中带量采购管理政策，促进药品集采有关环节有序衔接，引导医疗机构优先使用质优价宜中选产品，保障群众多元化用药需求。积极推进集采药品进基层、进民营医疗机构、进药店。

　　（十六）加强医保药品耗材目录管理。全面落实国家2025版医保药品目录，加强“双通道”药品使用监测，规范处方合理流转，提高患者用药便利性。落地执行全省统一医保医用耗材支付管理目录。加强“费低效显药耗管理平台”应用，遏制医药服务浪费。

　　六、构建智慧监管格局，坚决守好群众“看病钱”

　　（十七）持续深化专项整治。健全诊疗、药品耗材、价格闭环管理体系，以深化改革促进全流程监管。坚定不移“减存量、遏增量”，加大打击欺诈骗保力度，畅通投诉举报途径，高效完成群众举报及各相关部门转交、移交问题线索的核查，提升医保基金监管跨部门联动水平，强化震慑引导效应，维护医保基金安全。

　　（十八）巩固基金监管高压态势。严厉打击各类违法违规使用医保基金行为，聚焦重点领域、重点机构开展专项整理。完善“事前提醒、事中审核、事后监管”相结合的智能监管体系，年底前定点医药机构事前提醒系统接入率力争达到70%以上。推动定点医疗机构落实医保数据上传及存储规范1.0版，提升智能监管精准性和监管效能。

　　（十九）优化监管方式。压实定点医药机构主体责任，加强自查自纠，深化医保支付资格管理应用，奖惩并重，引导医务人员自觉规范行为。在落实医保行政执法“两张清单”制度的基础上，叠加实施医保执法负面清单和医疗机构自查自纠清单，将行政指导贯穿于医保基金监管全过程。开展基金规范使用监管宣传，加强警示教育，鼓励和支持社会各界参与监督，构建全社会共建共治共享的医保基金监督治理格局。

　　（二十）强化经办稽核能力。建立全市稽核案件审理制度，优化医保费用审核规则，规范稽核流程，确保同类违规行为处理公平。强化稽核闭环管理，实行智能审核集中初审、分级复核，推动信息共享，提升稽核人员政策理解与执行能力。统筹调配区域稽核力量，高效分配任务，加快核查反馈，提升整体稽核效率。

　　七、推动服务数字化转型，赋能医保服务暖心惠民

　　（二十一）深入推进“智慧医保”建设。持续提升医保信息平台应用质量，将“一人一档、一医一档、一药一档、一检一档、一人一账”医保数字档案融入泉州医保“全景医保数字港”，探索构建参保群众就医购药全生命周期健康画像。搭建医保影像云数据共享路径，支持医疗机构影像数据共享和结果互认。年底前全市二级以上公立医疗机构影像索引数据上传率达到45%以上。常态化开展医保数据定向发布，促进共商共治共享。积极参与第四届全国智慧医保大赛。

　　（二十二）优化医保公共服务。扎实推进2026年医保领域“高效办成一件事”和“无证明城市”建设。推进“党建+”邻里中心、银行医保驿站建设工作，创新构建“医保+金融”服务模式，进一步织密“15分钟医保服务圈”。全面深化参保人就医刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，提高定点医疗机构个人结算效率，扩大门诊慢特病“智能办”范围，完善异地就医经办管理服务，探索“AI人工智能+医保”应用，培育医保服务新场景。扩大台胞医保/健保线上服务平台品牌效应，推动聚泉人才医保服务中心提升人才服务保障水平。

　　（二十三）强化经办管理提质。深化“医保经办窗口服务质量评议、定点医疗机构医保第三方评价、医保服务站和定点药店星级管理评定”三维评价体系，强化结果运用，推动服务升级。增强协议约束刚性，推动协议签订及信息常态化公开，加快推进协议管理电子化、智能化，促进长护险定点协议管理落地。完善与定点医药机构常态化沟通机制，持续加强医保政策宣贯培训，提升机构合规经营意识与服务能力。

　　八、夯实高质量发展根基，保障医保事业行稳致远

　　（二十四）党建引领强根基。深学细悟笃行习近平新时代中国特色社会主义思想，加强正确政绩观教育，持续深化“185”党建工作机制，落实落细8项载体和5项保障措施，扎实开展政治廉政培训、廉政月例会等载体活动，严格执行党员积分制、党建工作月清单、工作例会、评查反馈等制度。全面落实“三级五岗”责任清单，开展“一支部一特色”创建活动。

　　（二十五）锻造过硬作风。全面贯彻落实二十届中央纪委五次全会、省纪委十一届六次全会和市纪委十三届六次全会精神，持之以恒推进全面从严治党。巩固拓展深入贯彻中央八项规定精神学习教育成果，深化整治形式主义为基层减负，坚定不移严明纪律作风，常态长效推进作风建设。持续深化“三不腐”一体推进，健全权力运行制约监督机制，完善廉政风险防控措施，巩固发展风清气正的良好政治生态。

　　（二十六）提升文化软实力。持续抓好宣传信息工作。高质量办好《泉州医保》内刊，充分挖掘鲜活素材，提升可读性与实用性，拓宽线上线下传播渠道，扩大覆盖面，增强影响力。聚焦经办服务、基金监管等一线，发现并培育爱岗敬业、服务群众、敢于担当的先进典型，讲好医保故事，传播医保声音。

　　（二十七）深化精神文明创建。在巩固省级文明单位创建成果的基础上，全力创建全国文明单位，充分发挥机关工会、团委、妇联等群团组织作用，常态化开展志愿服务，举办医保系统运动会、读书分享会、书法摄影展等活动，将文明创建与医保改革发展、民生服务保障深度融合，着力打造规范高效、廉洁为民、文明和谐的医保服务标杆。

　　（二十八）加强医保治理能力建设。加强法治医保建设，深入推进依法行政，进一步形成科学合理、层次清晰、协调统一的泉州医保治理体系。积极开展医保普法宣传和法治培训，提高医保法治化水平。统筹发展和安全，强化意识形态工作，加强舆情监测研判和风险防范处置，强化信访、保密、网络、数据等安全。高水平编制“十五五”医保专项规划，科学设定“十五五”重点任务和主要指标，指导推动医保事业高质量发展。

　　（二十九）锻造高素质干部队伍。以培养造就政治过硬、适应新时代要求、具备现代化建设能力的医保干部队伍为目标，常态化开展岗位练兵和业务培训。完善干部平时考核与年度考核评价体系，提升考核的客观性和公正性，强化结果运用。科学规范公务员、参公人员、事业人员的选拔任用、职级晋升和职称评聘机制。通过轮岗交流、项目攻坚、基层锻炼等方式，推动年轻干部加快成长成才，构建结构合理、接续有力的干部梯队。