局机关各科室，各县（市、区）医保分局，市医疗保障基金中心、市医疗保障基金监测中心：

　　经研究，现将《2025年泉州市医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际认真抓好贯彻落实。

　　泉州市医疗保障局

　　2025年2月19日

　　2025年泉州市医疗保障工作要点

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会以及中央经济工作会议精神，深入学习贯彻习近平总书记在福建考察时的重要讲话精神及关于医疗保障工作的重要指示批示精神，按照市委、市政府有关工作部署，认真落实全国、全省、全市医疗保障会议要求，聚焦“奋勇争先、再上台阶”，传承弘扬、创新发展“晋江经验”，深化拓展“深学争优、敢为争优、实干争效”行动，全面推进我市医疗保障事业高质量发展。

　　一、坚守医保基金安全底线，加强医保基金运行管理

　　（一）强化医保参保源头管理。发挥“一人一档”全民参保数据库、个账家庭共济参保等政策工具作用，加大未参保人员的动员力度。全市树立70个以上参保标杆单位、达标单位，在71家具有生育医疗条件、可办理出生医学证明的定点医疗机构，配备医保服务终端，促进新生儿第一时间凭借出生证明参保。实行连续参保、零报销等情形的激励政策以及未连续参保等待期约束措施，切实发挥新机制促进全民参保作用。

　　（二）强化医保基金精细化管理。强化基本医保基金收支预决算和预算执行进度监测，追踪基金流向，及时针对问题精准施策。根据基金运行风险等级标准，适时加密基金监测分析频次，开展风险提示，必要时进行约谈、问询，坚决防范基金当期赤字。加强医保基金预算绩效管理，开展医疗保障基金运行绩效考核和评价指标监测评估及评价结果应用工作。开发医保基金精细化管理系统。扩大医银直联应用范围。

　　（三）强化医保定点资源规划。加强医保定点医药机构资源配置工作，促进医保定点服务合理布局。做好医保定点规划与卫生资源布局规划衔接，加强与卫健部门的工作协同，科学规划区域内定点医药机构布局，推动不同层级医疗机构床位比例更加合理。要健全“两定机构”准入、退出机制。

　　二、满足群众多元医保需求，构建多层次保障体系

　　（四）夯实“一个基础”。不断提升医保信息平台和大数据为核心的医保基础设施及核心服务能力建设，建设智慧医保全景数据港、“费低效显”药耗平台、“医防一码通”平台，优化完善“一人一档”平台、区域医疗保障服务平台功能，推进“一药一码”“一单一清分”“一票一核验”。

　　（五）完善“三重保障”。充分发挥基本医保、大病保险和医疗救助三重制度综合保障、梯次减负功能，推进职工医保门诊综合保障省级试点工作，巩固居民医保待遇保障水平，健全大病保险制度，加强医疗救助托底保障，持续做好医疗救助对象信息共享和就医服务管理。强化困难参保群众、公务员医疗补助对象临时救（补）助工作。重视家庭病床服务，推动鲤城区、丰泽区全面开展家庭病床服务，鼓励有条件县域的基层医疗卫生机构积极开展家庭病床服务。

　　（六）支持社会力量发展。全力支持泉州市医疗保障和医疗救助协会工作。开展困难群众医疗救助。支持引导商业健康保险与基本医保有序衔接，探索推动开发符合泉州实际的普惠性健康保险产品，切实发挥商业健康保险补充保障作用。

　　三、顺应群众健康新期待，增强医疗保障服务供给

　　（七）推进长期护理保险制度改革。落地实施长期护理保险制度，加强与民政、人社、财政、卫健等部门协同，出台等级评估、经办管理、照护培训等配套细则，实施长护险护理机构、健康照护师（长期照护师）星级管理，建立具有泉州特色的长期护理保险体系。推动成立长期护理保险服务行业协会。

　　（八）落实积极生育支持政策。持续完善生育保险制度，探索将生育保险覆盖面扩大至灵活就业人员等群体，落实从失业保险基金中支付领取失业保险金人员的生育保险费政策，加强参保居民生育医疗费用保障，持续发挥生育保险功能，优化儿科和产科医疗保障服务。

　　（九）提升“两定”机构服务水平。落实定点医疗机构基金预付和即时结算，推进医疗机构费用快审快核，探索日拨付、月结算、年清算创新模式。推进各级医疗机构落地医保“三目录”，优先使用集采药品耗材中选品种，提高群众医保报销水平。强化门诊用药事前提醒系统应用。强化定点医药机构医保服务考核评价，深化医保定点零售药店星级管理评定和结果应用，落实二星级以下定点药店劝退机制。全力推广“信用医保”服务。优化定点医疗机构医保服务综合评价工作。

　　（十）推进慢特病医保管理服务。加强门诊慢特病医保管理服务，落实好居民医保门诊慢特病认定有效期延长至长期政策，持续提升门诊慢特病认定和管理水平。发挥市慢病医疗保障管理研究中心作用，促进医疗保障向健康保障关口前移，助力健康泉州建设。

　　四、增强“三医”改革协同联动，推进融合一体集成发展

　　（十一）实施DRG2.0版本付费改革。落实DRG付费2.0版分组方案，DRG分组达到816组。增设DRG基础病组、优势病组分别达150组、30组以上，赋能医疗机构按照功能定位高质量发展。强化DRG病组每月监测。加强DRG付费与药耗集采、医疗服务价格调整联动。对医院使用新药品耗材及新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等病例，通过除外支付、特例单议、优势病组等方式提升医疗服务质量。

　　（十二）深化医共体医保基金打包支付改革。落实打包付费政策，加强监管考核，做好基金运行分析、外流病人监测等工作。探索将DIP点数法应用到区域医保基金使用总额管理。探索县域“平价医疗”，探索鼓励县级及以下医疗机构降低医疗服务价格，支持县域医共体实施低于政府指导价的医疗服务价格定价改革。

　　（十三）推行门诊医保支付综合改革。完善日间手术医保支付方式改革，扩大中医优势门诊保障范围，两项改革病种数均达20种以上。扎实推进职工医保“按费用”综合保障门诊支付方式改革，提升居民医保门诊慢特病服务水平。

　　（十四）完善医疗服务价格治理。落实医疗服务价格动态调整机制，重点将价格构成中劳务占比60%以上的项目优先纳入调价范围。按照“促生育”和“适老化”政策方向，落实早产儿护理、新生儿护理、分娩镇痛等医疗服务项目价格政策，完善“安宁疗护”“免陪照护”等适应老龄化需求的医疗服务项目价格。

　　（十五）深入推进药耗集采扩围增效。及时组织跟进国家、省级、省际联盟组织药品耗材集中带量采购成果，重点做好集采落地供应衔接，保障临床用药需求。开展市级集采医用耗材到期续签工作，会同市场监管部门加强对市级集采医用耗材的质量监测，引导医疗机构优先使用质优价宜的中选产品。探索中药颗粒议价谈判，制定遴选标准，建立我市中药颗粒采购目录。加强集采落地监测，持续加强对医疗机构约定量完成、中选产品供应以及使用占比、临床使用替代等情况开展跟踪监测并按季度通报。用好“医保药品云平台”。

　　五、强化医保基金监督管理，坚决守好群众“看病钱”

　　（十六）持续巩固基金监管高压态势。建立健全日常稽核、飞行检查、专项整治等相结合的监督检查体系。提前谋划，合理有序制定医保基金监督检查计划，进一步聚焦重点机构、重点领域、重点问题开展专项整治，重点检查基金赤字风险大、结算医药机构合规费用不及时、落实医保政策不到位的县域、医院，原则上各地6月底前要完成辖区内定点医药机构全覆盖检查。全面加强对医保经办业务的监督管理，规范各项业务工作流程，5月底前开展一轮医保经办规范综合检查和自查自纠。强化部门联合惩戒，加强与纪检监察、公安机关、市场监管、卫生健康等部门的线索互移、联查联办、数据共享工作。

　　（十七）健全基金监管长效机制。落实国家、省关于医保支付资格管理有关要求，完善我市医保医师违规行为记分管理规定。推行行政执法“两张清单”，对违法主体既开“处罚清单”，又开“服务清单”，将普法教育融入执法办案全过程，建立“行政处罚－合规指导－信用修复”复合式监管模式。组织开展第七个医疗保障基金监管集中宣传月，健全完善面向全民的举报奖励、社会监督机制。

　　（十八）压实定点医药机构使用医保基金的主体责任。梳理定点医药机构新一批医保基金违法违规使用问题清单，在2024年心内科等6个领域的基础上，增加肿瘤、麻醉、重症医学3个领域重点开展自查自纠，压紧压实定点医药机构医保基金使用自我管理主体责任。综合运用智能审核、执法检查、专项整治等方式，严厉查处各类违法违规违约使用医保基金行为。

　　（十九）强化医保监管大数据应用。强化大数据筛查分析，建立符合本地实际的大数据筛查分析模型，加强对高风险人群、机构的诚信画像及对欺诈骗保行为的风险识别，提升精准打击力度。推动药品耗材追溯码全场景应用，严厉打击药品倒卖违法行为。加强医保线上稽核，强化医保基金使用动态管理，按序时进度完成医保合规费用就医结算、待遇支付审核工作。完善医保支付监管规则并适时增补到智能审核规则库中，通过智能监管子系统实施定点医药机构全覆盖审核。

　　（二十）提升医保执法能力。组织开展医保执法优秀案卷和办案能手评选活动，探索实行审理提前介入办案环节，提高办案质量，提升行政执法效能。采取案件评查、以查代训、案例研讨、执法比武、案后整改等方式，加强对医保基金监管人员的业务培训，配齐配强医保基金监督检查专用装备，提升监管人员专业素质和监管能力。

　　六、优化医保管理服务，赋能医保服务暖心惠民

　　（二十一）提升医保经办服务能力。深入推进“高效办成一件事”行动。加强医保经办标准化建设。健全完善内控机制，加强内部审计，规范业务流程。集中力量开展线上稽核和基金核算工作，提高经办效能。建立长护险经办服务体系。在30个五星级“党建+”邻里中心建设医保驿站。

　　（二十二）推进经办更加便捷高效。推行医保AI智能客服服务，在医保经办窗口配置智慧终端，实现“刷脸”“刷码”“刷证”服务。推行省内转移接续手续“免申即享”。推进医疗保障经办服务星级管理规范地方标准申报工作。扩大台胞医保/健保线上服务平台品牌效应，推动聚泉人才医保服务中心做好人才服务保障。充分发挥在老干部活动中心设置的医保服务窗口作用，服务好老干部群体医疗保障工作。

　　（二十三）提升医保数据监测水平。落实医保监测主题分析报告制度。利用大数据每月定期检测医疗费用、统筹基金、就诊人次等各项指标，针对异常增长的定点医疗机构、医保医师、参保人员进行专项分析，充分发挥数据集合优势，提高基金监管效能。

　　七、强化全方位工作能力，保障医保高质量发展

　　（二十四）锻造医保看家本领。以培养造就政治过硬、适应新时代要求、具备现代化建设能力的医保干部队伍为目标，常态化开展岗位练兵和业务培训，组织开展全市拉练活动，全面加强医疗保障系统干部能力建设。在参保扩面、基金监管、DRG改革、医共体打包支付、信息化应用、医保宣传、医保经办、党建等8个单项工作，从全市系统分别选树典型，以标杆引领全市各方块齐发展。

　　（二十五）坚持高效履职。加强法治医保建设，严格执行权责清单，积极开展医保普法宣传，提高医保法治化水平。积极发挥泉州市医疗保障学院、泉州市医疗保障研究会作用，开展培训、课题研究，凝聚各方改革合力，助力医保高质量发展。统筹发展和安全，加强舆情监测和风险防范处置，强化信访、保密、数据等安全。高质量完成“十四五”规划各项目标任务并做好总结评估，科学编制“十五五”医保专项规划，不断提升医保治理效能。

　　（二十六）强化自我革命创新。坚决扛起为民服务责任担当，积极履职尽责，收好、管好、用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，持续提升医保服务速度、温度、广度、深度，抓好干部队伍建设，打造一支忠诚、干净、担当的高素质医疗保障干部队伍，确保医保领域风清气正。

　　附件：2025年泉州市医疗保障重点工作任务清单