根据《国务院办公厅关于加快中医药特色发展若干政策措施的通知》（国办发〔2021〕3号）、《国家医疗保障局 国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》（医保函〔2021〕229号）和《泉州市人民政府办公室关于印发泉州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制管理规定的通知》（泉政办〔2022〕14号）的精神和要求，为进一步发挥中医药优势，建立符合中医药特点的医保支付机制，经研究，决定进一步完善我市中医特色优势门诊病种医保支付方式改革试点工作。现将有关事项通知如下： 

　　一、进一步规范病种诊疗规范 

　　（一）规范部分病种对应的西医诊断 

　　将中医特色优势门诊病种“痛风病”对应的西医诊断调整为“痛风性关节炎(ICD编码：M10.002)”。 

　　（二）完善部分病种的诊断标准 

　　对“肩痹病”“痛风病”“膝痹病”等3个中医特色优势门诊病种诊疗规范的诊断标准予以修订完善。 

　　以上调整的具体内容详见附件《部分中医特色优势门诊病种诊疗规范（修订版）》。 

　　二、进一步完善病种管理 

　　（一）符合中医特色优势门诊病种的参保人，进行中医特色优势门诊病种之外其他疾病门诊治疗的，不得享受中医特色优势门诊病种报销待遇。参保人符合临床路径出院标准出院后，确因病情需要需不间断治疗的，可转为中医特色优势门诊病种继续治疗。 

　　（二）在一个结算年度（1月1日至12月31日）内，各中医特色优势门诊病种的中医诊疗及药品费用占总医疗费用（不含综合医疗服务类项目和医技诊疗类项目费用）的比例不得低于80%(其中，痛风病和膝痹病不得低于70%)。 

　　（三）对于符合中医特色优势门诊病种的相关诊疗费用，应纳入门诊病种管理，不得采用自费卡、单独结算等形式规避中医药费用占比管理，确保参保人利益和中医特色优势门诊病种医保支付政策的有效执行。 

　　三、修订病种实施对象 

　　实施对象为在中医特色优势门诊病种医保支付方式改革试点医疗机构进行门诊治疗的我市城乡居民基本医疗保险参保人员。职工医保参保人员按泉政办〔2022〕14号文相关规定执行，不再执行中医特色优势门诊病种医保支付改革政策。 

　　四、工作要求   

　　（一）加强政策宣传。市医保中心、各县（市、区）医保分局和相关医疗机构要按照本通知要求，做好相关政策的学习宣传和贯彻落实，尤其要加强各驻点医保服务站审核人员的培训提升，避免出现审核机械化、刻板化，对政策执行过程中存在的问题要及时梳理、分析，并反馈市医保局，确保改革政策顺利落地。 

　　（二）规范数据传送。市医保中心、各县（市、区）医保分局要加大对试点医疗机构诊疗书写、诊疗记录与数据传送的稽查稽核，对中医药费用占比进行定期考核和通报。 

　　（三）强化跟踪评估。市医保中心、各县（市、区）医保分局要定期跟踪评估改革实施情况，每月监测病种费用、开展数量、中医药费用占比等数据，并及时报送市医保局。 

　　本通知自2022年8月1日起执行。此前与本通知不一致的，以本通知为准。 

    附件：部分中医特色优势门诊病种诊疗规范（修订版） 

泉州市医疗保障局   

泉州市卫生健康委员会 

2022年7月12日 

　　附件 

　　部分中医特色优势门诊病种诊疗规范 

　　（修订版） 

　　肩痹病 

　　一、对应西医诊断 

　　西医病名：肩袖损伤(ICD编码：S46.002)   

　　二、诊断标准 

　　(1)病史：有外伤或慢性劳损病史。 

　　(2)体征：肩关节疼痛，活动受限，夜间疼痛明显，肩关节外展无力。慢性期肩关节肌肉萎缩。 

　　(3)辅助检查：MRI或肩关节彩超显示：肩袖（包括冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌之一或以上）损伤或断裂。 

　　三、诊疗方案 

　　根据中医辨证论治，选择中药、手法治疗、针灸治疗、针刀治疗、中药熏洗、中医定向透药疗法、穴位贴敷、中药涂擦治疗、中药热奄包、隔物灸法、拔罐疗法、关节穿刺术、物理治疗等中医适宜技术。必要时根据病情需要配合使用非甾体类药物。 

　　痛风病 

　　一、对应西医诊断 

　　西医病名：痛风性关节炎(ICD编码：M10.002) 

　　二、诊断标准 

　　(1)病史：多以多个关节、猝然红肿疼痛，逐渐疼痛剧如虎咬，昼轻夜甚，反复发作。可伴发热、头痛等症。常因劳累、暴饮暴食，吃高嘌呤食物，饮酒及外感风寒等诱发。 

　　(2)体征：受累关节明显触痛或压痛；关节或关节周围或耳廓、耳轮出现“块瘰”(痛风石)。 

　　（3）辅助检查（符合①+②③中的一条） 

　　①血尿酸升高≥420umol/L。 

　　②痛风关节炎损害的影像学表现：X线显示手／足至少l处骨侵蚀。 

　　③彩超可见尿酸结晶沉积、双轨征或痛风石者。 

　　三、诊疗方案 

　　根据中医辨证论治，选择中药、耳穴埋豆、穴位注射、穴位贴敷、针灸、刺络放血、电针、艾灸等中医适宜技术。必要时根据病情需要配合使用非甾体类及降尿酸药物治疗。 

　　膝痹病 

　　一、对应西医诊断 

　　西医病名：膝关节骨性关节炎(ICD编码：M17.900x004)                                           

　　二、诊断标准 

　　(1)病史：近1个月大多数时间有反复膝痛。 

　　(2)体征：局部关节可轻度肿胀，活动时关节常有喀喇声或摩擦声；严重者可见肌肉萎缩，关节畸形。 

　　(3)辅助检查（符合①或②）： 

　　①X线片显示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成； 

　　②MRI示软骨损伤、骨赘形成、软骨下骨骨髓水肿和（或）囊性变、半月板退行性撕裂、软骨部分或全层缺失。 

　　三、诊疗方案 

　　根据中医辨证论治，选择中药、外用自制中成药、小针刀治疗、普通针刺、膝关节推拿治疗、穴位贴敷治疗、中医定向透药疗法、中药熏药治疗、中药封包治疗、红外线治疗、中药涂擦治疗、中药热奄包、隔物灸法、拔罐疗法、超声波治疗、关节穿刺术、耳穴埋豆、中频脉冲电治疗等中医适宜技术。必要时根据病情需要配合使用关节腔注射玻璃酸钠、口服氨基葡萄糖、非甾体类药物。