各县（市、区）医保分局，市医保中心，各定点医药机构：

　　现将《泉州市定点医药机构医保服务人员信用管理暂行规定》印发给你们，请遵照执行。

　　泉州市医疗保障局

　　2022年4月29日

泉州市定点医药机构医保服务人员信用管理暂行规定

　　一、总则

　　为推进泉州市医疗保障基金监管信用体系建设，保障医保基金安全，促进医保服务人员自觉规范使用医保基金，营造医保领域诚实守信的行业风气，依据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《福建省医疗保障领域信用管理暂行办法》等，结合我市实际，制定本规定。

　　本规定所称定点医药机构医保服务人员，是指在泉州市医保定点医药机构提供医保服务的医保医师、医保药师。

　　本规定所称信用管理，是指医疗保障部门根据医保服务人员涉及医疗保障领域的违规失信行为信息，按照规定的信用评分标准，对医保服务人员的信用状况进行评价，确定信用类别，记录信用档案，开展信用分级分类管理。

　　市医疗保障局负责制定全市统一的医保服务人员医保基金监管信用评价标准，并组织市县医疗保障部门实施医保服务人员信用评价和管理工作。

　　信用档案的信息应完整准确。医保服务人员信用信息通过认定、信用评分调整后及时更新信用档案；因异议申诉及信用修复导致信用评价发生变动，应及时更新信用档案。

　　医保基金监管信用管理工作，遵循依法归集、客观公正、动态调整、鼓励修复的原则，按照统一的内容、标准、方法和程序进行。

　　二、信用信息归集和评价

　　市医疗保障基金中心下属各分中心在各自职责范围内负责采集、初审所辖定点医药机构医保服务人员的基本信息和信用信息，建立医保服务人员的信用档案，并开展分类管理。

　　各医保分中心应当归集的医保服务人员基本信息和信用信息包括：

　　（一）医保服务人员的姓名、性别、居民身份证号码、联系电话、社会保障卡等基本信息；

　　（二）医保服务人员所在的执业机构、科室等执业信息；

　　（三）医保服务人员在医疗保障领域违规失信行为信息，包括违规行为信息、行政处罚信息、行政强制信息、刑事处罚信息、违反医保协议处理信息等；

　　（四）医保服务人员信用分值、信用类别、异议申诉信息、信用修复信息及其他需要纳入的信息。

　　各医保分中心应当在医保服务人员涉及医疗保障领域的违法违规行为被查实处理后及时采集相关信息，根据《泉州市医保医师信用评价指标体系及评分标准》和《泉州市医保药师信用评价指标体系及评分标准》，对医保服务人员的信用分值进行扣分，直属分中心报市医保中心复核，各县（市、区）分中心报辖区医保分局复核，最后报送市医疗保障局认定。认定结果由该医保分中心记入相关医保服务人员的信用档案，并及时告知医保服务人员本人及其所在的定点医药机构。

　　信用评价实行定期评价与动态跟踪。定期评价周期为一个自然年度，每个评价周期初始信用分值为100分，信用评价周期内动态跟踪、及时调整信用分值，在本评价周期结束后，根据信用分值确定信用类别。上一评价周期结束后，信用分值不累计至下一评价周期。

　　三、信用分级分类管理

　　（一）根据医保服务人员信用分值，将医保服务人员信用状况划分为四个类别：

　　1.信用优秀（A级），指评分为100分的；

　　2.信用一般（B级），指评分在80分及以上且不足100分的；

　　3.信用关注（C级），指评分在60分及以上且不足80分的；

　　4.信用异常（D级），指评分低于60分的。

　　（二）各医保分中心根据医保服务人员信用类别开展分类管理。

　　1.信用优秀（A级）医保服务人员：

　　定点医院在分配医保部门拨付的药品集采结余留用资金、医共体打包支付结余资金时，应向信用优秀人员倾斜；建议所在单位评先评优时优先考虑信用优秀人员。

　　2.信用一般（B级）医保服务人员：

　　所在单位及医保分中心要引导其学习掌握医保法规政策，促使其正确执行医保法规政策。

　　3.信用关注（C级）医保服务人员：

　　列入医保部门重点关注名单；所在单位及医保分中心要引导其学习掌握医保法规政策，促使其正确执行医保法规政策；建议所在单位一般不将其纳入当年评先评优候选人名单。

　　4.信用异常（D级）医保服务人员：

　　列入医保部门重点关注名单；所在单位及医保分中心要引导其学习掌握医保法规政策，促使其正确执行医保法规政策；建议所在单位不将其纳入当年评先评优候选人名单。

　　医保服务人员所属医保分中心将医保服务人员B级及以下的信用评价结果及时以适当方式告知本人及其所在定点医药机构。

　　市医疗保障局加强与发改、卫健、市场监管等有关部门的医保服务人员信用信息共享互通，建立健全部门守信联合激励和失信联合惩戒机制。

　　医保服务人员医保基金监管信用档案原则上不对社会公开，法律法规另有规定的，从其规定。

　　四、信用异议和修复

　　医保服务人员对信用分值扣分和信用评价结果有异议的，可自收到告知之日起5个工作日内通过所在定点医药机构向所属医保分中心提出异议申诉，并提供相关资料或证据；逾期未反馈意见的，视为无异议。

　　各医保分中心在收到医保服务人员异议申请之日起10个工作日内完成初审，市医保中心、各县（市、区）医保分局在5个工作日内完成复核，并将复核意见上报市医疗保障局认定，认定工作在5个工作日内完成。由收到异议申请的医保分中心在5个工作日内向申诉人反馈认定结果。初审、复核、认定需要现场核查或者鉴定的，所需时间不计入时限。

　　有轻微违规失信行为（指扣分值为8分的行为）的医保服务人员在积极纠正违规失信行为，配合退回违规使用的医保基金，并对今后依法依规使用医保基金主动作出承诺，在“泉州医疗保障”微信公众号专栏参加医保法规政策学习并考试合格后，可以书面形式向所属医保分中心申请信用修复，每次仅能申请修复信用分值8分。

　　医保服务人员向所属医保分中心申请信用修复时，所属医保分中心应在5个工作日内给予是否受理的答复。

　　各医保分中心在收到信用修复申请后的10个工作日内完成初审，市医保中心、各县（市、区）医保分局在5个工作日内完成复核，并上报市医疗保障局认定，认定工作在5个工作日内完成。认定结果由收到信用修复申请的医保分中心在5个工作日内告知申请人。

　　作出信用修复决定的，可以修复信用分值8分，并按分值相应调整信用评价类别。

　　申请信用修复的医保服务人员纠正违规失信行为和消除不良影响是指其能正确认识自己所犯错误，知错悔错，主动改正，退回违规使用的医保基金。

　　医保法规政策学习材料及题库由市医保局稽查科负责编写，并放置在“泉州医疗保障”微信公众号专栏，申请信用修复的医保服务人员在网上自学并考试，考试分数在60分以上为合格。

　　五、附则

　　市医保局涉及医保服务人员信用管理的具体工作由稽查科负责经办，各县（市、区）医保分局、市医保中心及其下属各分中心也应指定具体科（股）室负责信用管理工作。

　　医保服务人员申请信用修复应当秉持诚实守信原则，如有弄虚作假行为，取消其2年内申请信用修复的资格，法律法规另有规定的除外。

　　本规定由泉州市医疗保障局负责解释。

　　本规定自2022年6月1日起施行。

　　附件：1.泉州市医保医师信用评价指标体系及评分标准

　  　  2.泉州市医保药师信用评价指标体系及评分标准