现将《泉州市DRG支付方式改革三年行动计划实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

　　泉州市医疗保障局

　　2022年2月15日

泉州市DRG支付方式改革三年行动计划实施方案  

　　为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，进一步深化我市医保支付方式改革，根据《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）和《福建省医疗保障局关于印发福建省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（闽医保〔2022〕2号）有关要求，结合我市实际，制定本方案。

　　一、工作目标 

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，按照“建立管用高效的医保支付机制”的要求，在实行按病种收付费改革的基础上，推进我市DRG支付方式改革，推动医保高质量发展。从2022到2024年，完成我市DRG支付方式改革任务，覆盖所有符合条件的开展住院的定点医疗机构，按DRG或按病种付费的医保基金支出占全部符合条件的住院医保基金支出的比例达70%，并在具备实施条件的三级公立医院开展DRG收费与付费一体化改革，病种收费与付费一体化改革，完善多元复合式医保支付方式改革，提升医保基金使用效率，推动医院实现“提绩效”和“优服务”双目标，达到“群众得实惠、医院受鼓舞、医保能承受”的改革目的。

　　二、改革内容 

　　（一）改革范围。按照“分批进行、应纳尽纳、统筹推进、全面覆盖”的原则，有计划、分批次组织符合条件的医疗机构开展DRG支付方式改革，确保2024年底实现符合条件的开展住院服务的定点医疗机构全面覆盖和医保基金全面覆盖。根据我市医疗机构实际情况，2022、2023、2024年分别组织25家、19家、17家医疗机构开展DRG支付方式改革。2022、2023、2024年按DRG或按病种付费的医保基金支出占比分别不低于30%、50%、70%。

　　（二）改革模式。以医保基金总额预算为前提，以国家、省医保局DRG（收）付费技术规范要求为依据，按照逐步推进DRG收费与付费一体化改革、探索符合中医药特点的医保支付方式改革等原则，结合我市实际，完善DRG分组和定价，改革覆盖的医疗机构发生的所有符合条件病例的住院医疗费用均纳入DRG支付管理，在DRG支付成熟的基础上推进收费与支付一体化，最终形成泉州特色的DRG（收）付费模式。

　　（三）配套政策。根据国家、省医保局有关政策规定，结合我市实际制定出台泉州市DRG分组方案及权重、DRG医保支付管理办法、DRG医保结算细则、DRG付费工作经办流程、DRG付费监督管理办法、DRG付费绩效考核办法等配套政策，确保DRG支付方式改革顺利落地，促进医疗机构进一步规范诊疗行为，医疗资源进一步合理配置，医保基金使用效率进一步提升。

　　三、工作措施 

　　（一）完善工作机制。一是核心要素管理与调整机制，要结合历史数据，完善病组权重管理，合理调整优化支付标准，科学设置医疗机构系数，促进分级诊疗。二是绩效管理与运行监测机制，要完善DRG支付方式下医保基金使用绩效考核机制和监管工作流程，建立管用高效的监测体系。三是多方参与的评价与争议处理机制，要加强专业专家队伍建设，建立完善相应技术评价、争议问题发现、研究解决和结果反馈机制。四是相关改革的协同推进机制，要加强支付审核管理，完善基金监管机制，促进医疗机构规范医疗服务行为。

　　（二）加强基础建设。一是专业能力建设。每年在全市范围内组织相关部门和医疗机构开展DRG支付方式改革相关培训，相关经费从医保能力提升补助资金中列支。二是数据质控建设。根据DRG省级综合管理平台数据规范，加强数据结构与交换的质控，实现省市数据统一调用。三是标准规范建设。强化协议管理，在协议中明确DRG支付方式预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求，明确定点医疗机构在DRG支付方式改革中违约行为的具体处理办法，提升DRG支付方式改革的标准化、规范化水平。四是示范点建设。采取医疗机构自愿申报和医保部门组织考核相结合的模式，开展医疗机构示范点建设，调动医疗机构参与改革积极性，发挥示范点的典型示范和辐射带动作用，推动改革向纵深发展。

　　（三）推进协同改革。一是加强信息化管理。全面实施国家医保信息业务标准，各医疗机构要对标国家标准，做细医保结算清单贯标落地工作，落实DRG支付方式改革所需数据的传输需要，确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈，实现实时监管。二是加强病案质控。各医疗机构要加强院内病案管理，提高病案质量。支持医疗机构开发病案智能校验工具，提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率和准确性。三是促进医院转变机制。发挥DRG支付方式改革机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构转变内部运行管理机制，规范医疗行为，加强成本管控，控制医疗费用，促进医保基金提质增效。

　　四、工作安排 

　　（一）基础建设年（2022年），分五个阶段 

　　1.前期准备阶段（2022年1-4月）

　　（1）成立组织机构。成立我市DRG三年行动工作领导小组和工作专班，组建技术专家队伍，强化组织领导，落实落细工作职责。

　　（2）开展调查摸底。组织开展全市医疗机构有关情况调查摸底，确定2022-2024年每年开展DRG支付方式改革的医疗机构名单，确保统筹推进，保质保量完成改革任务。

　　（3）组织政策培训。组织开展DRG支付方式改革、DRG付费分组规则、支付管理、病案首页的规范管理以及信息系统改造等相关培训，提升相关人员业务水平。

　　（4）强化专业支撑。按程序通过购买服务方式引入第三方专业技术团队，为顺利推动改革、构建本地DRG模式提供数据测算分析、病案审核规范、医疗行为分析等专业支撑。

　　2.数据分组测算阶段（2022年6月底前）

　　（1）提取历史数据。组织提取全市二级及以上医疗机构近三年住院病人历史数据，并按要求做好数据质控，为DRG分组定价测算提供数据支撑。

　　（2）开展数据质量评估。组织专家对医疗机构病案进行审核，对审核中发现的问题，要求医疗机构进行修改完善，提高医疗机构的病案质量。

　　（3）进行DRG分组和定价。按照国家、省医保局DRG分组标准和技术规范，组织专家进行DRG分组，并结合泉州实际，进行病组权重测算，确定DRG支付标准。

　　3.信息系统及配套建设阶段（2022年8月底前）

　　（1）完成医保经办机构数据质控对接。各医保经办机构按照省医保中心要求做好数据质控对接相关工作。

　　（2）完成医疗机构接口改造。医疗机构按照统一接口标准进行信息系统接口改造，并完成数据上传测试。

　　（3）制定配套政策。完善总额预算管理机制，合理确定医保基金总额预算指标；制定我市DRG分组方案及权重、DRG医保支付管理办法等配套政策。

　　4.模拟运行阶段（2022年9-11月）

　　（1）医疗机构上传数据。医疗机构按要求填报病案首页及明细，实现结算数据、病案信息和诊疗信息等数据上传，并成功入组。

　　（2）进行数据质控。组织专家对医疗机构上传的数据进行分析评估，对存在的问题进行整改，进一步提高病案数据质量，提升成功入组率。

　　（3）启动模拟运行。组织医疗机构开展DRG付费模拟运行，根据实际情况进行调整和纠正，不断提升上传率和入组率。

　　（4）完善相关配套。根据省局相关政策制定我市配套结算方式，完善医保经办规程和协议管理等，制定适应DRG的监管规则，加强支付审核管理，完善DRG支付下的基金监管机制。

　　5.实际付费阶段（2022年12月起）

　　正式实行DRG付费政策。出台开展DRG（收）付费工作的文件及相关配套政策措施并组织实施。

　　（二）完善扩面年（2023年） 

　　1.目标任务

　　按进度要求，组织2023年第二批医疗机构开展DRG支付方式改革，完善相关政策规定，推动扩面医疗机构按要求完成病案首页规范、人员培训、信息系统改造、模拟运行和正式付费等工作。

　　2.主要措施

　　一是加强政策评估。开展数据监测分析及政策执行情况评估，及时查找不足，研究解决措施。二是完善政策规定。根据2022年开展DRG（收）付费的医疗机构有关费用及监测评估情况，及时完善DRG（收）付费有关政策规定，推动政策更具科学性、操作性和实效性。

　　（三）总结提升年（2024年） 

　　1.目标任务

　　按进度要求，组织2024年第三批医疗机构开展DRG支付方式改革，并根据改革实施情况及时总结提升，探索形成可复制可推广的DRG改革路径，切实发挥DRG支付方式改革的激励引导作用，推动医疗机构变被动管理为主动控费，规范医疗行为，加强精细化管理，提高医保基金使用绩效。

　　2.主要措施

　　一是总结经验做法。结合2022年和2023年第一批、第二批医疗机构DRG支付方式改革开展情况，组织开展交流学习，总结推广经验做法。二是加强建章立制。建立已开展和拟开展医疗机构“结对子”及示范建设工作机制，发挥“老带新”、示范带动作用。三是推进收付费一体化。在开展DRG付费条件成熟的情况下，探索推进DRG收费和付费一体化。

　　泉州市DRG支付方式改革三年行动计划重点工作安排表详见附件。

　　五、工作要求 

　　（一）提高政治站位，统筹协调推进。DRG支付方式改革三年行动计划是贯彻落实党中央、国务院要求，深化医保支付方式改革的重要举措。各有关单位要统一思想认识，强化责任担当，加强组织领导和协作配合，做到思想、措施、行动三到位。全市医保行政部门、经办机构和相关医疗机构要做到主要领导亲自抓、分管领导具体抓，各职能科室（单位）抓落实，形成层层传压力、层层抓落实的工作格局。纳入改革范围的医疗机构主要领导要亲自领导DRG支付方式改革工作，要成立工作领导小组，统筹、协调、推进本院改革各项工作，要组建工作专班，具体落细落实各项工作任务。

　　（二）明确目标职责，形成工作合力。围绕DRG支付方式改革三年行动计划的目标、任务和工作职责，建立市医保局、县（市、区）医保分局、医疗机构三级目标责任制，确保分工明确，上下衔接，互通有无。各有关单位要明确工作目标和职责，按照时间节点和要求，细化分解各项任务，严格落实责任，确保“人员、时间、任务、要求”四到位。同时要树立“一盘棋”思想，强化协同协作，密切配合，形成工作合力。市医保局要牵头协调推动改革工作，加强与卫健、财政、医疗机构等有关部门的沟通协调，强化工作督查督导，完善DRG支付方式改革配套政策等；市医保中心要牵头负责数据质控对接、费用结算、完善经办服务、协议管理等工作；各医保分局要落实月报告工作制，跟踪督促辖区医疗机构改革进展情况，每月上报反馈有关工作情况；各医疗机构要加强病案首页规范与质控管理，落实临床路径管理及相关技术规范，建立完善DRG（收）付费改革配套管理措施，配合做好信息化系统改造与数据测试，确保改革顺利推进。

　　（三）健全工作机制，提升改革成效。坚持目标导向和问题导向，建立健全DRG支付方式改革工作机制，建立工作交流、会商研讨、评估考核、督查督导、请示报告等工作机制，各有关单位要切实加强上下联动、协调沟通和信息共享，及时请示报告。牵头单位要密切跟踪改革进展，及时组织开展改革实施情况评估，总结提升并推广好的做法；要强化督查指导，及时解决工作中出现的问题和困难，确保按时保质保量完成改革任务。

　　（四）加强宣传培训，营造改革氛围。各有关单位要加强DRG支付方式改革三年行动计划有关工作的政策宣传和舆论引导，及时回应社会和群众关切。要加强对有关医护人员的政策宣传和业务指导，调动各方参与改革的主动性和积极性，共同营造良好的改革氛围。

　　附件：泉州市DRG支付方式改革三年行动计划重点工作安排表