局机关各科室，各县（市、区）医保分局：

　　现将《泉州市医疗保障基金使用监督管理行政处罚自由裁量基准适用规定》印发给你们，请认真遵照执行。

泉州市医疗保障局

2023年8月7日

泉州市医疗保障基金使用监督管理行政处罚自由裁量基准适用规定

　　一、总则

　　（一）为规范我市医疗保障基金使用监督管理行政处罚自由裁量权，保护公民、法人和其它组织的合法权益，根据相关法律、法规、规章和《福建省医疗保障局关于印发〈福建省医疗保障基金使用监督管理行政处罚自由裁量基准适用规定〉的通知》（闽医保〔2022〕35号）等有关规定，结合工作实际，制定本规定。

　　（二）本市医疗保障行政部门实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚适用本规定。法律、法规、规章另有规定的，从其规定。

　　（三）行使行政处罚裁量权，应当遵循以下原则：

　　1.符合法律、法规、规章规定；

　　2.遵循法定程序，保障行政相对人的合法权益；

　　3.符合立法目的，排除不相关因素的干扰，所采取的措施和手段应当必要、适当；

　　4.以事实为依据，行政处罚的种类和幅度应当与违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度相当，与违法行为发生地的经济社会发展水平相适应。

　　（四）行使医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权，对同一类违法主体实施的性质相同、情节相近或者相似、危害后果基本相当的，适用同一法律依据的违法行为，处罚种类应当基本一致，处罚幅度应当基本相当。

　　（五）对当事人的同一个违法行为，不得给予两次以上罚款的行政处罚。 执法中发现当事人多个行为违反多条规定的，应当分别确定适用的裁量基准。

　　（六）违法行为涉嫌构成犯罪的，应当按照有关规定移送司法机关追究刑事责任，不得以行政处罚代替刑罚。

　　二、基本规则

　　（七）医疗保障法律、法规、规章规定的处罚种类主要包括罚款、没收违法所得、暂停涉及医疗保障基金使用的医药服务、暂停医疗费用刷卡及联网结算、禁止从事定点医药机构管理活动等。

　　（八）在法定幅度范围内处罚分为从重处罚、一般处罚、从轻处罚。罚款、暂停涉及医疗保障基金使用的医药服务、暂停医疗费用刷卡及联网结算的数额按照以下标准确定：

　　1.处罚为一定幅度的数额，并同时规定了最低数额和最高数额的，从轻处罚应低于中间值，从重处罚应高于中间值；

　　2.罚款为一定金额的倍数，并同时规定了最低罚款倍数和最高罚款倍数的，从轻处罚应低于中间倍数，从重处罚应高于中间倍数。

　　中间值为最高数额与最低数额的平均数，中间倍数为最低罚款倍数与最高罚款倍数的平均数。

　　（九）综合考虑违法行为的性质、情节、社会危害性等因素，将处罚裁量基础档划分多个基础裁量档次，违法情节由轻到重，裁量档次由低到高。

　　（十）从轻或者从重处罚不得超出法定行政处罚的限度。

　　给予减轻处罚的，依法在法定行政处罚的最低限度以下作出，但处罚金额不得低于违法金额的百分之二十。

　　（十一）同时具有两个以上从重情节，且不具有从轻或者减轻情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最高档次实施处罚。

　　同时具有两个以上从轻情节，且不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最低档次实施处罚，但不得低于法定行政处罚的最低限度。

　　同时具有从重和从轻或减轻情节的，应当根据违法行为的性质和主要情节确定对应的处罚幅度，综合考虑后实施处罚。

　　三、行政处罚的适用

　　（十二）有下列情形之一的，应当依法从轻或者减轻处罚：

　　1.已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的；

　　2.主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的；

　　3.受他人胁迫或诱骗实施违法行为的；

　　4.主动供述医疗保障行政部门尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的；

　　5.配合医疗保障行政部门查处违法行为有立功表现的；

　　6.主动投案向医疗保障行政部门如实交代违法行为的；

　　7.法律、法规、规章规定应当从轻或减轻行政处罚的其他情形。

　　（十三）有下列情形之一的，可以从轻或者减轻处罚：

　　1.尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的；

　　2.法律、法规、规章规定可以从轻或减轻处罚的其他情形。

　　（十四）当事人有下列情形之一的，依法不予行政处罚：

　　1.未满十四周岁的未成年人实施违法行为的；

　　2.精神病人、智力残疾人在不能辨认或不能控制自己行为时实施违法行为的；

　　3.违法行为轻微并及时改正，及时退费未造成医保基金损失，没有造成危害后果的；

　　4.当事人有足够证据足以证明没有主观过错的。法律、行政法规另有规定的，从其规定；

　　5.法律、法规、规章规定其他依法不予行政处罚的。

　　违法行为在两年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长五年。法律另有规定的除外。

　　（十五）当事人初次违法,且同时具备以下情形的，可以不予行政处罚：

　　1.参保人造成损失的医保基金仅用于自身疾病治疗，或者法人、其他组织造成医保基金损失3000元以下；

　　2.在医保行政部门立案前，及时改正，主动足额退回损失医保基金；

　　3.积极配合查处，或者主动供述医保部门尚未掌握的其他有效线索问题；

　　4.未造成社会不良影响。

　　（十六）有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从重处罚：

　　1.违法情节恶劣的；

　　2.造成严重危害后果的；

　　3.责令改正拒不改正，或者一年内实施两次以上同一性质违法行为的；

　　4.妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法调查、处理其违法行为的；

　　5.故意转移、隐匿、毁坏或伪造证据，或者对举报投诉人、证人打击报复的；

　　6.法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。

　　（十七）发生重大传染病疫情等突发事件，为了控制、减轻和消除突发事件引起的社会危害，医疗保障行政部门对违反突发事件应对措施的行为，依法快速、从重处罚。

　　四、行政处罚裁量权的实施

　　（十八）行使行政处罚裁量权，不得有下列情形：

　　1.违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度与受到的行政处罚相比，畸轻或者畸重的；

　　2.在同一时期同类案件中，不同当事人的违法行为相同或者相近，所受行政处罚差别较大的；

　　3.依法应当不予行政处罚或者应当从轻、减轻、从重行政处罚的，给予处罚或未从轻、减轻、从重行政处罚的；

　　4.其他滥用行政处罚裁量权情形的。

　　（十九）行使行政处罚裁量权，应当听取当事人的陈述申辩，对当事人提出的事实、理由和证据，应当进行复核；当事人提出的事实、理由或者证据成立的，应当采纳。不得因当事人陈述、申辩而给予更重的处罚。

　　（二十）需要对违法行为实施行政处罚的，行政处罚案件承办部门在案件调查终结后，应当提出行政处罚建议并制作案件调查终结报告。调查终结报告应当记载拟作出行政处罚的种类和幅度，阐述行使行政处罚裁量权的事实、理由和依据。经过听证程序的，应当记载听证笔录。

　　（二十一）本市医疗保障行政部门通过以下方式加强对行政处罚裁量权行使情况的监督：

　　1.行政处罚集体讨论；

　　2.行政处罚决定法制审核；

　　3.行政执法评议考核；

　　4.行政处罚案卷评查；

　　5.办理行政执法投诉举报；

　　6.行政处罚结果公开；

　　7.法律、法规或规章规定的其他方式。

　　（二十二）医疗保障基金监管行政执法人员滥用行政处罚裁量权的，依法追究其行政责任。涉嫌违纪、犯罪的，移交纪检监察机关、司法机关依法依规处理。

　　五、附则

　　（二十三）本规定未作规定或者规定不明确的，本市医疗保障行政部门应当参照本规定，结合案件实际，综合考量作出行政处罚决定。

　　（二十四）本规定涉及的“以上”“以下”均含本数。

　　（二十五）本规定施行日期自公布之日起30日后实施，有效期至2028年12月31日止。

　　附件：泉州市医疗保障基金使用监督管理行政处罚自由裁量基准表