陈辉林等8位代表：

　　《关于调整区域外医保报销比例的建议》（第1114号）收悉，现答复如下：

　　一、关于“降低区域外医保报销比例”建议

　　根据《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号），要求合理确定跨省临时外出就医人员报销政策，原则上非急诊且未转诊的其他跨省临时外出就医人员支付比例的降幅不超过20个百分点。我市根据经济社会发展水平、群众健康需求、医保基金支撑能力和分级诊疗要求，强化异地就医结算政策与分级诊疗制度的协同，合理确定异地就医人员报销比例，参保职工在市域外发生的医疗费用按本市市属同等级医疗机构报销额度的92%报销，参保居民在市域外医院住院的报销比例为45%，与市域内三级医院65%报销比例相比，降低20个百分点。另外，对于您提到的“考虑按病组权重（分值）进行差异化DRG清算”，目前医保按病组付费标准已充分考虑病例病组难易程度、医疗机构等级系数，从而引导医疗机构优化服务结构，推动三级医院落实功能定位，重点收治疑难危重症患者。而医保报销比例设计核心是保障公平，按医疗机构级别以及本地、异地就医确定报销比例。如果按分组权重调整报销比例，可能会出现同一疾病诊断不同患者报销比例差异较大的情况，从而引发群众对报销公平性的质疑。同时，部分轻症如果合并其他并发症，也会得到更高报销比例，导致出现报销结构失衡的问题。

　　二、关于“建立异地就医费用预警与稽核机制”的建议

　　根据上级医保部门有关规定，异地就医费用监管实行就医地统一管理。我市医保部门通过采取日常稽核、执法检查等方式，综合运用协议、行政、司法等手段，严厉打击医保基金违法违规使用行为，同时将异地参保人员在我市就医结算费用纳入监管范围。2025年，我市办结普通程序处罚案件231件、简易程序处罚案件105件，处理违法违规人员528人，拒付、追回违法违规使用医保基金1.51亿元，收取违约金罚款3671.76万元。

　　衷心感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持！

　　领导署名：王宗平

　　联 系 人：洪奕芳

　　联系电话：28288937 

　　泉州市医疗保障局

　　2026年5月21日