陈辉林等4位代表：

　　《关于稳定医保报销范围的建议》（第1053号）收悉，该建议由我局会同市财政局办理。现将有关办理情况汇总答复如下：

　　一、关于合理提高政府财政投入的建议

　　城乡居民医保实行财政补助和个人缴费相结合的筹资方式，筹资标准综合考虑社会发展、医疗费用增长、医保待遇水平及个人承受能力按年动态调整。近年来，国家不断加大财政投入，并适当提高个人缴费水平。根据《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2024年城乡居民基本医疗保障有关工作的通知》（医保发〔2024〕19号）要求，各级财政继续加大对居民参保缴费补助力度，居民个人缴费增幅适当降低，财政补助占年度筹资标准的65%左右，财政补助占筹资总额的大部分。2025年，我市执行

　　国家、省公布城乡居民基本医疗保险个人缴费最低标准400元每人每年，个人缴费标准低于省内的福州、厦门、平潭等地；财政补助标准预计提高到每人每年700元，各级财政将投入超41亿元补助资金。此外，各级财政筹集资金建立城乡医疗救助制度，对困难人员参加城乡居民医保个人缴费部分给予分类资助，有效减轻困难群众参保负担。

　　二、关于合理调整报销范围政策的建议

　　根据医疗保障待遇清单制度要求，我市严格执行国家基本医疗保险药品目录，执行全省统一的医疗服务项目目录。国家和省上始终坚持尽力而为、量力而行的调整原则，立足我国经济社会发展的实际水平，综合考虑医保基金承受能力、参保人负担水平和临床就医用药需求，在“保基本”基础上合理确定目录范围，实现保障范围与保障能力相匹配，更好满足人民群众的就医用药需求。

　　我市通过差异化医保支付政策，促进分级诊疗体系建设。一是降低市域外医疗机构报销比例。职工医保参保人在市域外发生的医疗费用按本市市属同等级医疗机构报销额度的92%报销；居民医保参保人在市域外医院就诊时，报销比例为45%，比市域内三级医院降低20个百分点。二是制定向基层倾斜的医保报销政策。职工医保参保人在一级、二级、三级医疗机构的住院报销比例分别为96%～98%、93%～96%、90%～93%；居民医保参保人在一级、二级、三级医疗机构的住院报销比例分别为92%、82%、65%。三是深化DRG支付方式改革。着力推进医保基金精细化管理，将符合条件的77家医疗机构全部纳入DRG付费改革，151个基层病组实行市、县医疗机构同病同价，充分引导参保人员县域内就医，助力提高县域就诊率，减少县域医保资金外流。

　　三、关于加强对民营医疗机构监管力度的建议

　　我局始终将加强医保基金监管、维护医保基金安全作为首要任务，其中定点民营机构作为监管对象之一，通过不断加大监督管理力度，促进其规范使用医保基金。一是开展民营定点医疗机构医保基金使用专项检查，规范医保基金使用行为。2024年全市医保部门查处民营定点医疗机构282家，给予解除医保协议12家，暂停医保服务3家，追回违法违规使用医保基金并按规定收取违约金。二是完善创新监管手段，提升医保基金综合监管效能。在全省率先提出“三函两牌”医保监管措施，出台《泉州市医保医师违规行为记分管理暂行规定的通知》，实行“驾照式记分”，促进医保医师自觉规范“处方笔”。完善综合监管制度，加强经办稽核和行政执法衔接工作，出台《泉州市医疗保障局等六部门关于进一步完善泉州市医疗保障基金使用监管部门联动机制的通知》《泉州市医疗保障局 泉州市公安局 泉州市检察院关于建立行刑衔接三方合作机制的通知》。推进智能监管和大数据监管应用，实现事前、事中、事后全链条监管。三是加强医保法规政策宣传培训，增强医保法治意识。依托医保基金监管集中宣传月等活动载体，组织全市民营定点医疗机构院长、医保科长开展医保法规政策培训班，切实提升医保法治意识和医保政策水平。

　　衷心感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持！

　　领导署名：王宗平

　　联 系 人：洪奕芳

　　联系电话：28288937

                                                       　　泉州市医疗保障局

　                                                        　2025年5月9日