市政府： 

　　根据《泉州市人民政府办公室关于开展“十四五”规划实施情况中期评估工作的通知》（泉政办〔2023〕12号）要求，现就《泉州市医疗保障事业发展规划（2021-2025年）》实施中期评估情况报告如下： 

　　一、规划实施总体进展情况 

　　（一）主要目标指标进展 

　　1.基本医疗保险参保率（%）。截至2023年6月30日，我市基本医疗保险户籍人口参保率95.65%，超过预期（约束性指标，目标值96%以上）。 

　　2.职工医保政策范围内住院费用报销比例（含职工大额医疗费用补助）（%）。2022年我市职工医保政策范围内住院费用报销比例为85.85%，超过预期（约束性指标，目标值86%左右）。 

　　3.居民医保政策范围内住院费用报销比例（含大病保险）（%）。2023年1-6月，我市居民医保政策范围内住院费用报销比例为64.68%，不及预期（约束性指标，目标值70%左右）。 

　　4.重点救助对象门诊慢特病和住院报销比例（%）。2022年我市重点救助对象门诊慢特病和住院报销比例为83.9%，符合预期（预期性指标，目标值85%左右）。 

　　5.县域内就诊率（%）。2022年我市县域内就诊率78.6%，不及预期（倡导性指标，目标值90%左右）。 

　　6.参保人中医医疗机构就诊中医药医疗费用占总医疗费用的比例（%）。2022年我市参保人中医医疗机构就诊中医药医疗费用占总医疗费用的比例18.78%，提前完成规划目标（倡导性指标，目标值16%左右）。 

　　7.住院费用按病种收付费病种数量。截至2023年6月30日，我市住院费用按病种收付费病种数达494个，超过预期（预期性指标，目标值不少于500个）。 

　　8.公立医疗机构通过集中采购平台线上采购药品、高值医用耗材数量占比。2022年我市公立医疗机构在省药械阳光采购平台的药品采购率达97.10%、高值医用耗材采购率达89.64%，提前完成规划目标（预期性指标，目标值药品占比达到95%以上，高值医用耗材占比达到85%以上）。 

　　9.药品、高值医用耗材集中带量采购品种。截至2023年6月30日，我市药品459种，高值医用耗材23类，超过预期（预期性指标，目标值药品不少于500个品种，高值医用耗材10类）。 

　　10.住院费用跨省直接结算率。2023年1-6月，我市住院费用跨省直接结算率76.92%，提前完成规划目标（预期性指标，目标值70%以上）。 

　　11.医疗保障政务服务事项满意度（%）。2022年我市医疗保障政务服务事项满意度99.99%，提前完成规划目标（预期性指标，目标值90%以上）。 

　　12.医疗保障政务服务事项线上可办率（%）。截至2023年6月30日，我市医疗保障政务服务事项线上可办率91.18%，提前完成规划目标（预期性指标，目标值85%以上）。 

　　13.医疗保障政务服务事项窗口可办率（%）。截至2023年6月30日，我市医疗保障政务服务事项窗口可办率100%，提前完成规划目标（约束性指标，目标值100%）。 

　　（二）重大战略任务进展 

　　1.推进全民参保工作。一是构建“数字化+网格化”精准参保扩面新模式。加强多部门数据共享互通，开展参保全人群数据治理工作，形成全人群参保情况数据库。在全国率先建成全人群“一人一档”参保信息管理平台，组建市、县、乡、村四级参保组织管理架构，实行参保信息动态维护管理，实现精准参保扩面目标。在全国率先建立医保专员和医保网格员制度，充分发挥全市8.9万名医保专员和10万多名医保网格员作用，有力有效推进全民参保扩面攻坚行动。二是优化参保缴费服务。建立宽松灵活的参保机制，将特别法人、社会服务机构、基金会、自治组织等纳入职工医保参保范围，将持《外国人永久居留证》在本市内居住但未就业的外籍人员纳入城乡居民医保参保范围。依托我市设立的台商投资区台胞医保服务中心，以及在精准对接台胞台企登陆所需办事服务的“台胞台企登陆第一数据港”推出“医保参保缴费”服务，推进台胞在大陆参保缴费。推进新就业形态人员以灵活就业人员身份参加职工医保。三是加强参保待遇政策宣传引导。积极做好参保缴费、基本医保关系转移接续和待遇享受等政策解读工作，分人群宣传医保政策，增强社会公众参保责任意识，引导群众从“被动参保”向“主动参保”转变。截至2023年6月30日，我市基本医保参保人数720.49万人，其中职工医保117.97万人，居民医保602.52万人。 

　　2.完善医保待遇保障机制。一是实施基本医保待遇新规。统一职工医保、城乡居民医保住院和特殊门诊起付标准，降低城乡居民医保住院起付标准，实现与职工医保起付标准相统一，提高城乡居民医保住院和特殊门诊医保支付比例、大病报销比例以及生育医疗费用保障水平，优化大学生异地就医报销政策。二是建立职工医保门诊共济保障机制。实施职工医保门诊共济保障改革，在全省率先推行职工医保门诊共济由病种保障向费用保障转变，通过“一降低、两提高、两扩大”调整职工医保普通门诊统筹待遇政策，逐步取消职工医保特殊门诊病种，打破病种限制壁垒。三是优化城乡居民医保门诊特殊病种。我市城乡居民医保门诊特殊病种种类按照全省统一调整设定为34个，新增地中海贫血、尘肺病、儿童康复治疗3个门诊特殊病种，适当提高重症肌无力、慢性肾炎等12个门诊特殊病种年度最高支付限额。四是强化慢性病门诊用药保障。创建国家级高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障示范城市，实施泉州门诊用药保障模式，落实“两病”患者100%家签、统一药品目录，提高“两病”患者医保待遇，促进“两病”患者首诊在市、县级医院，用药在基层。五是巩固拓展医保脱贫攻坚成果。全面实施重特大疾病医疗保险和救助制度，制定我市重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则，出台全市医疗救助对象倾斜救助实施方案。开展因病返贫致贫预警监测，安溪县被确定为全国十大巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果联系点之一。总结我市实施“356”医保扶贫工作经验做法，由省医保局向国家医保局、国家乡村振兴局推荐参评全球减贫案例征集活动。六是完善和落实积极支持生育措施。做好生育保险经办政务服务事项清单调整工作，取消生育保险待遇申领需提供生育服务证、计划生育证明、准生证、结婚证等材料的限制性规定。职工医保生育产前检查费纳入普通门诊报销范围。居民医保生育顺产、剖腹产一次性补助标准提高至1300元、1800元。七是积极争取长期护理保险制度试点。启动长期护理保险课题研究工作，从制度框架、政策标准、运行机制、管理办法等方面开展调查研究，探索建立具有泉州特色的长期护理保险制度改革。通过专题汇报、书面请示等形式积极向国家医保局、省医保局争取将我市纳入国家长期护理保险试点城市。 

　　3.推进医保支付方式改革。一是深化按病种收付费改革。扩大按病种收付费病种数量和覆盖面，新增第五、六批病种，累计病种数达494个。二是开展DRG支付方式改革。启动DRG支付方式改革三年行动，改革覆盖我市二级及以上符合条件医疗机构。4家试点医院实行DRG收付费改革，首批28家医疗机构正式实行DRG付费改革，第二批40家医疗机构进入DRG付费模拟运行。三是开展中医特色优势门诊医保支付方式改革。在全省率先开展医保基金从住院支付向门诊支付转变，发挥中医药“简、便、廉、验”优势，首批遴选肩痹病、面瘫病等10个中医优势特色门诊病种纳入医保支付范围，避免“小病大养”现象。四是全面推行精神类疾病住院按床日收付费改革。在全市二级及以上公立精神病专科医院实行按床日收付费改革。五是推进县域医共体医保基金打包支付改革。优化完善县域医共体医保基金打包支付办法和绩效考核方案，创新实施提高县域内住院量占比和降低住院率等“健康指标”激励，制定导向清晰、利益联结、层次递进的绩效考核制度，健全医共体医保打包基金共管等激励约束机制。2023年1-6月，全市县域内住院量占比达59.71%，比上年提高1.87个百分点，同比提高1.32个百分点。 

　　4.深化医疗服务价格改革。优化调整10批次818项医疗服务项目价格，降低依靠仪器的检查、检验类项目价格，提高体现医务人员劳务价值的项目价格，推动医院收入结构更加合理。一是开展医疗服务价格调价评估。按照省医保局关于医疗服务价格动态调整触发机制的规定，开展医疗服务价格动态调整调价评估。二是调整专家门诊诊查费等收费政策。对专家门诊诊查费实行分级分档最高限价管理，由医疗机构自主定价，进一步理顺专家门诊与普通门诊诊查费比价关系，体现名医师技术劳务价值。规范关于国家级优质医疗资源到泉开展医疗服务项目收费政策，支持推动我市公立医院高质量发展和区域医疗中心建设。三是实施医疗服务价格分类管理。对市场竞争充分、个性化需求较强的医疗服务项目、特需医疗服务项目及新增医疗服务项目试行期内价格，实行市场调节价和报备管理，由医院自主定价。四是做好新增医疗服务价格项目工作。大力支持学科建设和医学新技术发展，组织、指导全市三级公立医院开展新增和修订医疗服务价格项目申报工作。五是加强医疗服务价格指数监测。完善医疗服务价格指数监测制度，定期填报相关医疗服务项目价格指数。 

　　5.深化药耗采购使用改革。一是常态化推进药品耗材集采。全面跟进国家、省际联盟、省组织药品和医用耗材集中采购和使用改革，开展三批次10个品种市级医用耗材联合带量采购试点工作，全市药品耗材集采品种分别扩大至459种、33种，一年可节约采购资金约10.9亿元。二是完善药品耗材价格治理机制。依托福建省药品和医用耗材招采子系统信息支撑，全市医疗机构通过省级平台采购的药品、医用耗材均可实现网上下单，配送企业根据订单需求按时配送，实现药品和医用耗材价格常态化监管。三是开展药品集采医保资金结余留用工作。完成2020年、2021年我市非医共体公立医疗机构集采药品医保资金结余留用的数据采集、考核和测算工作，向非医共体公立医疗机构拨付2020年和2021年结余留用资金1916.49万元、1826.36万元。推动落实药品耗材集采结余留用激励机制，明确公立医疗机构可将药品耗材集中带量采购结余资金，用于医务人员的奖励性绩效。四是建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制。纳入“双通道”管理国家谈判药品共计346种，全市三级公立医院及紧密型县域医共体牵头医疗机构全部纳入“双通道”管理，全市共有“双通道”定点医疗机构18家、定点零售药店11家。 

　　6.加强医保基金监管。2021年1月至2023年6月，全市医保部门共发出“函、牌”4226张，暂停医保服务47家，解除定点协议14家，拒付、追回或组织退回违规医疗保障基金1.01亿元，依协议收取违约金7549.96万元，办结行政处罚案件50件，罚款448.26万元，暂停医疗费用联网结算5人，移送公安机关涉嫌欺诈骗保犯罪线索22条。一是系统监控全覆盖。依托省医保信息平台智能监管子系统，将本地及异地参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用全部纳入审核范围，实现事前提醒、事中预警和事后监管的全方位、全流程、全环节智能审核和监控。二是现场检查全覆盖。科学运用日常稽核、专项整治、举报线索核查等方式，综合采取协议、行政、司法等手段，开展常态化日常监管，且每年对辖区内定点医药机构均完成一轮全覆盖式现场监督检查，强化对定点医药机构的履约管理。三是监管责任全覆盖。全市医保部门按照“分级、属地”监管原则，严格落实属地医保部门监管责任，建立健全医保基金监管长效机制。出台《泉州市医疗保障局案件审理工作规定（试行）》《泉州市医疗保障局关于做好经办稽核和行政执法衔接工作的通知》等规定，进一步规范我市医保行政执法程序和处罚裁量基准。在全省率先编印《医疗保障行政执法案卷制作指南》执法工具书，建立全市医保基金执法监管人员信息库，不定期开展稽查稽核业务培训，组织开展医保行政执法优秀案件评选活动，提升全市医保基金执法监管水平。联合市公安局、市检察院出台《关于建立行刑衔接三方合作机制的通知》,进一步加强我市医保行政部门与公安机关、检察机关的执法司法联动协作，加大对欺诈骗取医保基金违法犯罪行为的打击力度。四是社会监督全覆盖。开通市县两级医保部门欺诈骗保投诉举报电话，依托“泉州医疗保障”微信公众号和市医保局网站开设欺诈骗保投诉举报平台，出台打击欺诈骗保投诉举报奖励政策。选聘社会各界人士组建市县两级医保基金社会监督员队伍，印发《泉州市医疗保障基金社会监督员工作规定》，积极拓宽监督渠道，发挥社会监督作用。完善医保信用管理制度，出台《泉州市基本医保参保人信用管理暂行规定》《泉州市定点医药机构医保服务人员信用管理暂行规定》，扎实做好我市参保人员、医保服务人员医保领域违法违规信息采集和信用评价工作，引导参保人、医保服务人员自觉规范医保基金使用行为。同时，依托福建省医疗保障信用评价管理系统，开展定点医药机构信用信息归集、评价等工作，推进定点医药机构分级分类信用管理。加大医保基金监管典型案例曝光，通过“泉州医疗保障”微信公众号和市医保局网站曝光各级医保部门查处违法违规典型案例，强化社会震慑效应。 

　　7.提升医保公共服务。一是健全医保经办服务体系。在全省率先实现163个乡镇（街道）医保经办服务窗口全覆盖，分别下放14项、9项高频医保服务事项到乡镇（街道）、村（社区）拓展“党建+”社区邻里中心医保便民办事功能。在高校设立医保服务站，在市老年人活动中心设立市直老干部医保服务中心，提升台商投资区台胞医保服务中心服务能力。二是推进经办服务标准化规范化建设。全面实施全省统一的医疗保障经办政务服务事项清单制度。深化医保领域“放管服”改革，“单位注销登记””“职工参保登记”等9项事项实行告知承诺制，“基本医疗保险关系转移接续”“异地就医结算备案”等7项事项“跨省通办”，厦漳泉三地“基本医疗保险参保人员异地就医备案”“出具《参保凭证》”等5项事项“异地代收”“省内通办”，梳理医保“一件事”集成套餐5项。三是提升医保服务质效。落实异地就医直接结算，全市定点医药机构实现跨省直接结算全覆盖，推进异地就医备案参保人跨省定点药店直接结算。推行医保服务站和医保定点零售药店星级管理制度，评定五星级、四星级医保服务站5家、13家，五星级、四星级医保定点零售药店12家、54家。推广统一医保标识，完成丰泽街、东海大街星级定点零售药店门面形象“一条街”改造。四是加快推进“智慧医保”建设。上线运行国家医疗保障信息平台，以及医保服务单位网厅和个人网厅。推进政务服务事项“网上办”“掌上办”，全流程网办服务事项达19项，依托“闽政通APP”、“泉州医疗保障”微信公众号等实现14项服务事项“掌上办。建设医保零星报销智能受理平台，提高经办信息化水平。加快推进医保电子凭证和医保移动支付应用，全市定点医药机构全部开通医保电子凭证结算服务，20家医疗机构上线医保移动支付。2023年1-6月全市定点医药机构医保电子凭证结算率34.27%，医保移动支付结算率1.21%。建设区域医疗保障服务平台，目前已有43家定点医疗机构接入。五是强化医保协议管理。定期修订定点服务协议文本，建立与年度考核挂钩的续签协议工作机制，合理确定定点零售药店资源配置工作。六是开展“泉州信用医保”工作。与金融机构合作，打造“医保+金融”信用就医“泉州模式”，为泉州市符合条件的基本医保参保人全员授信，创新“门诊+住院”全场景信用就医服务模式，实现“先诊疗、后付费”。七是提升医保适老服务水平。加强医保经办服务大厅和窗口建设，合理布局服务网点，优化完善无障碍设施，开辟绿色通道，畅通为老年人代办的线下渠道。推进网上办事流程向提高适老性转变，支持老年人更多享受智能化成果，更好融入智能社会。八是推动设立泉州市医疗保障研究会、泉州市医疗保障和医疗救助协会。泉州市医疗保障研究会主要立足开展医疗保障理论研究和学术活动。泉州市医疗保障和医疗救助协会主要立足于动员、组织、整合、协调社会力量，支持定点医疗机构重点学科建设，同时对困难群众实施医疗救助。 

　　二、规划实施面临的主要问题 

　　（一）城乡居民医保筹资水平和住院待遇水平有待进一步提升。我市经济水平总体较好，群众对医疗消费的需求较高，我市城乡居民医保筹资标准与我市经济发展、居民收入水平、群众医疗消费需求不相匹配，低于省内的福州、厦门等地市，低于全国平均水平。城乡居民医疗保障水平与医保筹资水平息息相关，距离城乡居民医保政策范围内报销比例达到70%的目标还有一定的差距。 

　　（二）城乡居民基金压力大。受筹资水平、医疗需求释放、医保药品和诊疗目录扩大、分级诊疗制度有待进一步落实到位等多重因素影响，城乡居民医保基金压力增大，存在收不抵支的风险。 

　　（三）部分医疗服务项目的项目内涵和除外内容等动态调整不及时。医疗技术发展日新月异，尤其是新技术、新耗材的发展，一些不符合新增医疗服务项目的条件的新技术亟需予以规范，但现行项目库的除外内容、项目内涵等调整不及时，不利于医疗机构提升医疗技术。 

　　（四）医疗机构药械管理精细化水平有待进一步提高。一是部分医疗机构内部药剂、临床、医保等科室工作协调不足。在落实药械采购改革工作中存在内部沟通不畅、统计监管不到位的问题。二是部分医疗机构药品集采报量不够准确。部分医疗机构在上报采购量时存在保守报量导致政策落地后中选产品采购量高于合同约定量，进而导致中选企业无法足量保障供应中选品种。 

　　（五）基金监管有待进一步强化。医保基金监管对象点多、线长、面广，且我市没有专门的医保执法监管机构，医保基金监管工作压力较大。医保领域欺诈骗保行为日趋隐蔽，我市医保基金监管的信息化和智能化水平滞后当前监管形势需要，对欺诈骗保行为的大数据筛查和精准发现能力有待进一步提升。部分定点医药机构及其工作人员医保法治意识不强，内部医保管理主体责任落实不到位，规范自身使用医保基金行为的自觉性、主动性还不够。 

　　（六）县域综合保障能力亟需加强。县域医共体“六个一体化”实质运行情况进展不平衡、不充分，形成县域综合保障调度能力还有待提升，特别在推动学科建设、资源配置、服务能力提升等方面还有差距，转外就医仍然较多。 

　　三、进一步推进规划实施的对策建议 

　　（一）健全医疗保障制度体系。优化完善基本医保“一人一档”参保信息管理平台，聚焦新就业形态劳动者、在校学生等重点人群，推进参保精准扩面，巩固提升参保覆盖率。推进居民医保待遇补短板，落实待遇调整评估制度，开展定期监测调度，力争城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例达到70%左右。科学稳妥推进职工医保门诊共济保障改革，探索门诊大额医疗费用综合保障模式，切实提升参保职工门诊待遇保障水平。积极争取长期护理保险制度试点，做好开展长期护理保险试点的准备工作。 

　　（二）推进“药价保”联动改革。全面落实DRG支付方式改革三年行动计划，实现符合条件医疗机构全覆盖、病种覆盖率不低于80%、基金支出占比不低于50%，提升支付方式改革兼容性和规范化。加强中医特色优势门诊病种医保支付方式改革政策评估，适时扩面至基层医疗机构。试行日间手术医保支付方式改革。推进药品耗材集采提速扩面，常态化跟进国家、省、省际组织药品耗材集中带量采购，持续开展市级医用耗材联合带量采购，探索定点药店参与药品集中带量采购工作，督促医疗机构落实集采结余留用激励机制。健全药械采购监管体系，加强药械采购数据分析成果运用，不断提高药品耗材采购和配送监管水平。开展定点医疗机构医保基金总额预算控制，鼓励医疗机构发展新技术，引导慢性病患者在基层医疗机构就诊。 

　　（三）加强医保基金使用监管。始终保持医保基金监管高压态势，健全全领域、全流程的医保基金安全防控机制，严厉打击违规使用医保基金行为，坚决守好群众的“看病钱”“救命钱”。加强医保基金常态化监管，开展定点医药机构日常稽核稽查全覆盖，对定点医药机构的医保基金使用行为实施事前、事中、事后全过程监管。开展医保基金使用专项治理，针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点以及发生的热点、难点等问题，开展有针对性的重点专项检查。健全综合监管机制，加强多部门联动监管，推动形成行纪衔接、行刑衔接等“一案多查、联合惩处”综合监管高压态势，提高医保基金使用综合监管水平。加强医保信用管理，完善举报奖励等社会监督。健全医保基金监管法治保障，完善全市统一的执法程序和处罚裁量标准。 

　　（四）优化医保公共管理服务。优化医保领域便民措施，健全完善覆盖市、县、乡镇（街道）、村(社区）的医疗保障服务网络，加强医保经办服务窗口标准化建设，推行医保服务站和医保定点零售药店星级管理制定，全面提升医疗保障领域服务环境和能力。完善医保业务线上办理体系，实现更多医保政务服务事项“网上办”“掌上办”。加快推进定点医药机构医保电子凭证和医保移动支付使用场景建设，提高结算率。扩大异地就医直接结算范围，完善异地就医直接结算服务。建立定点医疗机构医保服务第三方评价机制，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展。将信用就医扩展至县级以上公立医院，提升参保群众就医体验。深化“医保服务进万家”活动，广泛开展医保政策宣传、宣讲，提高全民医保法治意识，推动医保法治建设。指导、推动泉州市医疗保障研究会、泉州市医疗保障和医疗救助协会发挥平台优势、科研优势和系统优势，支持服务我市医疗保障事业改革发展。 

　　                              泉州市医疗保障局 

　　2023年7月19日