泉州市医疗保障局关于《医疗保障基金使用监督管理条例》的政策解读
发布时间:2021-12-15 11:32 浏览次数: 字号:[大][中][小]
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    2021年1月15日,国务院总理李克强签署第735号国务院令,正式颁布《医疗保障基金使用监督管理条例》,自2021年5月1日起实施,《条例》作为我国医疗保障领域第一步行政法规,它的颁布是医疗保障领域立法工作的关键突破,改变了我国医疗保障工作缺乏专门法律法规的局面,对加快医疗保障法治建设,提升医疗保障治理水平,有效促进医疗保障基金有效使用,维护人民群众医疗保障合法权益提供了有力的法治保障。现将有关政策解读如下:

  一、《条例》出台的背景是什么? 

  答:出台《条例》主要有三个方面的考虑:一是医疗保障基金使用违法行为情形多,欺诈骗保问题频发,现行法律规定比较原则,操作性有待增强,需要明确医疗保障行政部门在医疗保障基金使用监管、违法行为查处方面的职责权限,加强对基金使用的监管。二是医疗保障基金使用行为不够规范,使用效率有待提高,为确保基金安全合理使用,需要规范医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员和参保人员等主体的医疗保障基金使用行为。三是目前违法行为处罚的主要依据只有社会保险法、刑法的部分条款,需要综合运用多种处罚措施,加大对违法行为的惩戒力度。 

  二、《条例》出台的政策依据和法律依据有哪些? 

  答:为了加强医疗保障基金使用监督管理,保障基金安全,促进基金有效使用,维护公民医疗保障合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定,制定本条例。 

  三、《条例》的适用范围有哪些? 

  答:《条例》适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。 

  此外,职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理,参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行,医疗保障行政部门应当加强监督 

  、定点医药机构有哪些权利? 

  答:定点医药机构有如下权利: 

  (一)集体谈判协商并签订服务协议 

  医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制,合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限,并根据保障公众健康需求和管理服务的需要,与定点医药机构协商签订服务协议,规范医药服务行为,明确违反服务协议的行为及其责任。 

  (二)督促医保经办部门履约的权利 

  定点医药机构有权要求违反服务协议的医疗保障经办机构纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改。 

  (三)陈述、申辩权 

  1.定点医药机构违反服务协议的,医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议,按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至解除服务协议;定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。 

  2.医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政处理决定前,应当听取当事人的陈述、申辩。 

  (四)申请行政复议或者提起行政诉讼的权利 

  1.医疗保障经办机构违反服务协议的,定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改,也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。 

  2.医疗保障行政部门作出行政处罚或者行政处理决定,应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。 

  (五)信息被保护权利 

  医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员,不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的,不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。 

  (六)举报、投诉的权利 

  有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道,依法及时处理有关举报投诉,并对举报人的信息保密。对查证属实的举报,按照国家有关规定给予举报人奖励。 

  、定点医药机构有哪些义务? 

  答:定点医药机构有如下义务: 

  (一)应当加强行业自律,规范医药服务行为,促进行业规范和自我约束,引导依法、合理使用医疗保障基金。 

  (二)应当按照规定提供医药服务,提高服务质量,合理使用医疗保障基金,维护公民健康权益。 

  (三)应当建立医疗保障基金使用内部管理制度,由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作,建立健全考核评价体系。 

  (四)应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训,定期检查本单位医疗保障基金使用情况,及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。 

  (五)应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。 

  (六)应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围;除急诊、抢救等特殊情形外,提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的,应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。 

  (七)应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料,及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据,向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息,向社会公开医药费用、费用结构等信息,接受社会监督。 

  (八)不得收受贿赂或者取得其他非法收入。 

  (九)不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。 

  (十)不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金。 

  (十一)不得侵占或者挪用医疗保障基金。 

  (十二)涉嫌骗取医疗保障基金支出的定点医药机构应当配合医疗保障行政部门调查。 

  六、定点医药机构违反《条例》规定,将受到哪些惩罚? 

  答:定点医药机构违反《条例》规定,将收到如下惩罚: 

  (一)国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度,根据信用评价等级分级分类监督管理,将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统,按照国家有关规定实施惩戒。 

  (二)定点医药机构违反服务协议的,医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议,按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至解除服务协议。 

  (三)定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理: 

  1.分解住院、挂床住院; 

  2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务; 

  3.重复收费、超标准收费、分解项目收费; 

  4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施; 

  5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利; 

  6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算; 

  7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。 

  、参保人享有哪些权利? 

  答:参保人享有如下权利: 

  (一)享有就医、购药的权利,并按照规定享受医疗保障待遇 

  (二)有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。 

  (三)有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务,对医疗保障基金的使用提出改进建议。 

  (四)监督医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构。 

  (五)有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。 

  (六)有陈述、申辩权,以及依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。 

  、参保人有哪些义务? 

  答:参保人有如下义务: 

  (一)应当持本人医疗保障凭证就医、购药,并主动出示接受查验。 

  (二)应当妥善保管本人医疗保障凭证,防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的,应当提供委托人和受委托人的身份证明。 

  (三)应当按照规定享受医疗保障待遇,不得重复享受。 

  (四)不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。 

  (五)不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金。 

  、参保人哪些行为属于违法违规使用医疗保障基金的行为?会有哪些相对应处罚? 

  答:个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月: 

  (一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用; 

  (二)重复享受医疗保障待遇; 

  (三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品接受返还现金、实物或者获得其他非法利益 

  个人以骗取医疗保障基金为目的,实施了前款规定行为之一,造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,除依照前款规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。构成犯罪的,依法追究刑事责任。 

咨询电话:22116804、22116805社保卡挂失电话:12333邮编:362000

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