2025年，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面学习贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，深入贯彻习近平法治思想，积极推进法治政府建设工作。2025年4月，在全省规财法规业务培训班上以“四维度协同 以高水平法治护航医保工作高质量发展”作典型发言；2025年5月，获评“全国平安医院建设表现突出集体”；2025年12月，杨某某诉泉州市医疗保障基金管理中心支付医保待遇行政诉讼案入选“福建省医疗保障领域优秀案例”。现将我局相关工作情况报告如下：

　　一、2025年法治政府建设工作情况

　　（一）深入学习贯彻落实习近平法治思想

　　一是充分发挥领导核心作用。始终坚持把政治建设工作放在重要位置，发挥领导干部领学促学作用，带头深入学习贯彻习近平法治思想，深化医保学堂、青年干部理论学习等制度，定期组织学习新颁布法律法规。二是加强法治思想培训。举办市医保系统2025年度干部政治廉政培训班和法治培训班，邀请原省委巡视组五组副组长高国跃作《巡视监督与反腐倡廉》专题讲座，邀请泉州市中级人民法院行政庭陈鹏腾作《医保基金监管行政执法程序及其规范》专题讲座，将依法行政作为重要课程，全面提升干部法治素养。三是全方位开展普法宣传工作。印发《2025年度普法责任清单和普法计划》，明确普法宣传责任。深入开展以“医保基金安全靠大家”为主题的医保基金监管集中宣传月活动，全市共张贴医保基金监管宣传海报4791张，开展医保法规政策公众普法56场次，悬挂医保基金监管宣传标语5167条，曝光欺诈骗保典型案例30个，刊发宣传报道33篇，举办全市定点医疗机构院长医保法规政策培训班共三期。积极开展普法宣传相关活动，通过“泉州医疗保障”公众号宣传宪法、民法典和医保政策法规知识，派员参加市司法局举办的2025年泉州市“宪法宣传周”主场活动，积极向群众宣传宪法、医疗保障基金使用监督管理条例等法律法规。四是强化法治政府建设工作考核。印发《2025年度绩效目标管理工作实施方案》《2024年度市医疗保障系统内部绩效考评的通报》《做好2025年度市医疗保障系统内部绩效管理考评工作的通知》等文件，明确将法治政府建设纳入绩效考核，并对考核结果进行运用，确保法治政府建设落地落实。

　　（二）依法行政制度体系保障日趋完善

　　一是强化行政执法力度。印发《2025年全市医疗保障基金监管工作方案》，明确基金监管工作方向。扎实推进我市医保基金管理突出问题专项整治，印发《推行医疗保障行政执法“两张清单”制度的通知》，在全省率先构建医疗保障行政执法“两张清单”（处罚清单+服务清单）复合监管机制，获省医保局发文推广，并在全国医保基金监管行政执法培训班上作经验交流。2025年，全市医保部门向违约定点医药机构发放“函、牌”共计3074张，拒付或追回违法违规使用医保基金15077.02万元，依法办结普通程序处罚案件231件、简易程序处罚案件105件，行政罚款2706.54万元；处理违法违规参保人187人，向公安机关移送涉嫌欺诈骗保犯罪线索23条，向市场监管、卫健部门分别移送涉嫌违规问题机构95家、139家。二是推进行政执法规范化建设。完善“法制审查+案件审理+卷宗评审”的三重执法监督体系，持续推进法制审核全覆盖，全市医保行政执法案件必须经局法制审核人员审核后才能提交局案审会审理，全面规范行政执法程序的完整、合理、合法。目前我局共有法制员18名，外聘法律顾问3名，公职律师1名。2025年，召开局案审会11次，进行法制审核并集中审理医保行政执法案件231件。三是提升行政执法人员执法办案能力。及时组织新招录的人员参加行政执法资格考试，2025年共29人通过考试。开展医保行政执法优秀案件评选活动，邀请市司法局、检察院等部门法制骨干对我局2025年度办结执法案件开展案卷评查，以查促改，并评选出优秀案卷和执法办案能手予以公示，切实提升我市医保领域行政执法办案水平。四是严格行政规范性文件监督管理。行政规范性文件的起草、合法性审核、审议决定等均严格按照规定流程办理，召开局长办公会议集体审议规范性文件；印发《公布2025年度行政规范性文件清理结果的通告》，对2025年10月31日前以市医保局名义单独制定的行政规范性文件以及由市医保局牵头与其他机关联合制定的行政规范性文件进行清理，确保文件合法有效。

　　（三）行政决策公信力执行力稳步提升

　　一是严格落实重大行政决策制度。作出重大行政决策均遵循民主决策原则，经过集体讨论决定，2025年召开16次局务会议，1次局长办公会议。二是深化政务公开和政务诚信建设。坚持“公开为常态、不公开为例外”原则，“全目录、全流程”分类梳理编制，着力推进行政执法、基金运行管理、待遇保障、医疗服务价格、稽查稽核、医保业务办理等领域信息公开。2025年局官方网站主动公开政府信息156条，发布政策解读2条。三是自觉接受各方监督。制定市人大代表建议和市政协提案办理工作指导性文件，召开“对话医保—2025年度人大代表政协委员见面交流会”，积极回应人大代表政协委员呼声，人大代表建议政协委员提案办结率、答复率、满意率均达100%。公开聘请27名社会人士担任第二届泉州市医保基金社会监督员，拓宽社会监督渠道，促进医保基金社会共治的良好氛围。

　　（四）社会治理体系能力建设持续深化

　　一是强化医保经办服务。全市共设立2820个医保经办服务网点，将医保服务延伸至镇村、医院、高校、老区、老干部活动中心及台胞台企，全力打造“15分钟医保服务圈”。推进13项医保领域“高效办成一件事”集成服务，实现医保经办服务“全城通（代）办”，全面推广“网上办”“掌上办”“电话办”，“一趟不用跑”服务事项占比达到100%。在161个医保经办窗口配置智慧终端，提供“刷脸”“刷码”“刷证”服务，助力经办服务升级。优化高频事项经办流程，对参保登记、医保关系转移接续、异地就医备案和生育津贴等推行“秒批”“免申即享”服务，提高医保办事效率。二是优化法治化营商环境。泉州医保惠企三举措（“职工医保门诊共济提升幸福感”“台胞医保健保双向服务促引才”“医保护航新业态群体”）获评“泉州市最受欢迎十大惠企政策”。职工医保门诊共济实现企业员工的门诊费用实际报销比例达65%，比改革前提高44.51%，其中在基层医疗机构门诊就诊报销比例最高可达96%-98%。

　　二、存在的问题与不足

　　在法治政府建设工作中，虽然取得了一定的成绩，但在工作中仍然存在一些不足。主要表现在：

　　一是医保基金监管水平仍需进一步提升。随着近年来监管力度的加大，欺诈骗保手段更加隐蔽、专业，呈现出团伙化、链条化、信息化特点，从日常监管来看，公立医疗机构套餐式收费、部分西医大量开具中药、过度诊疗等不规范诊疗行为仍然存在。监管对象数量庞大，监管力量相对不足的矛盾依然突出。传统监管方式难以完全适应新形势，运用大数据、人工智能等新技术提升监管效能迫在眉睫。对医疗机构使用基金行为的合规性指导有待加强，源头治理需持续深化。

　　二是普法宣传还存在薄弱环节。针对老年人、灵活就业人员、新业态从业者等特定群体的宣传手段较为单一，精准触达能力不足。少数群众和定点医疗机构对部分行为的违法性认识不足，法律意识淡薄，无意中触碰法律红线。需要加大普法宣传力度，提升医保政策宣传的实效性，提高群众及社会法治意识。

　　三是经办服务能力有待进一步优化。尽管全市医保服务网络基本建立，但群众对便捷、高效、温暖的医保服务期待越来越高，基层服务能力、标准化水平、区域均衡性仍有提升空间。“数字鸿沟”问题需要更好破解，线上服务的深度和体验感有待增强。

　　三、下一步工作打算

　　一是加强组织领导。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届历次全会精神，将法治政府建设摆在全局重要位置，自觉运用习近平法治思想指导全局法治政府建设工作，将法治政府建设工作纳入年度工作计划重点内容，不断提高依法行政的能力和水平。

　　二是强化医疗保障监管。进一步构建更加强有力的医疗保障监管体系，坚持宽严相济，柔性执法原则，在推行行政处罚清单+合规服务清单“两张清单”制度基础上，叠加实施医保执法负面清单和医疗机构自查自纠清单，强化对定点医药机构使用医保基金行为的医保合规指导服务。推进定点医药机构自查自纠，全面落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，推动监管从“强有力监管”向“强有力规范”转变。综合运用飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控等手段，严厉打击各类违法违规使用医保基金问题。加强医保结算数据治理，统一规范定点医药机构常用医保数据上传及存储标准，从源头上提升监管数据质量。加快构建事前、事中、事后全流程智能监管体系，督促指导定点医药机构接入医保事前提醒模块或内嵌相关规则到机构信息系统中，自动提醒拦截违规使用医保基金行为。

　　三是加强政策法规宣传。持续加大普法宣传力度，针对重点人群着重进行普法教育。树立基本医保互助共济、责任共担、共建共享的理念，准确解读医保法规政策，分阶段、分层次、精细化宣传，形成人人关注医保的良好氛围。依托门户网站开设医保法律法规和政策规定专栏，提高社会知晓率。深化“医保服务进万家”活动，广泛开展医保法规政策宣传宣讲。推行执法普法一体化融合工作，执法检查时同步开展医保法律法规政策现场宣讲，提高全民医保法治意识。

　　四是优化医保经办服务。推进“党建+”邻里中心、银行医保驿站建设工作，创新构建“医保+金融”服务模式，进一步织密“15分钟医保服务圈”，健全适应基层特点、优质高效的医疗保障服务体系，提高医保公共服务效率。全面深化参保人就医“刷脸支付”“一码支付”“移动支付”“信用支付”，提高定点医疗机构个人缴费效率，扩大门诊慢特病“智能办”和医保“免申即享”服务事项范围，探索“AI人工智能+医保”应用，培育医保服务新场景。完善与定点医药机构常态化沟通机制，持续加强医保政策宣贯培训，提升机构合规经营意识与服务能力。推动医保数据与卫生健康、民政、税务等部门数据共享，真正实现“数据多跑路、群众少跑腿”。