一、2021年主要工作成效
（一）全力做好疫情防控医疗保障工作。一是出台新冠病毒疫苗接种费用结算标准。联合市财政局在全省率先出台新冠病毒疫苗接种费用结算标准,并在省上出台新冠病毒疫苗接种费用结算标准后，经请示市防控疫情应急指挥部，联合市财政局、卫健委提高新冠病毒疫苗接种费用结算标准。二是强化新冠病毒疫苗及接种费用保障工作。按照国家、省、市的统一部署，认真落实新冠病毒疫苗及接种费用保障工作，编制新冠病毒疫苗及接种费用专项预算资金15.61亿元。支付疫苗及接种费用8.59亿元，其中，向省级上解疫苗费用7.94亿元，拨付接种单位接种费用6599.95万元。三是3次下调核酸检测相关项目价格。及时下调我市新冠病毒相关检测项目价格，2021年11月24日起，新冠病毒核酸1人1检测项目价格为39元/人次，十合一混采和5混1检测均调整为8元/人次，抗体检测价格为30元/人次。四是加强疫情防控医疗物资采购保障。组织全市公立医疗机构、疾病预防控制机构、军队医疗机构跟进新冠病毒相关检测试剂及医用耗材省级集中采购。定期跟踪医疗机构及配送企业核酸检测试剂、疫情防控相关药品库存情况，确保全市医疗机构及配送企业的核酸检测试剂库存不少于120万份；全市定点医疗机构及配送企业对疫情防控相关药品应备尽备，配送企业按疫情高峰期30天使用量备好商业库存。五是做好新冠肺炎住院患者医保费用结算工作。2021年9月10日以来，我市共有18例本土病例，在泉州市传染病医院就医的总医疗费用46400.91元，医保基金支付17087.78元，由财政兜底的个人自付费用29313.13元。
（二）全力推进药品耗材采购领域改革。一是扎实推进药品采购改革。发挥我市药品阳光采购联盟作用，巩固带量采购议价成果，降低药品价格。做好第四、五批国家组织药品集中采购在我市落地工作，共涉及药品105种，平均降幅54%。跟进第二批省组织药品集中采购，涉及药品33种，平均降幅51.22%。我市集中带量采购药品范围扩大至263种，全市医疗机构药品线上采购金额达38.36亿元，节约采购资金达9.72亿元，减轻群众医疗费用负担达9.26亿元。二是稳步推进医用耗材采购改革。组织全市9家公立医疗机构跟进国家组织冠脉支架集中带量采购工作，支架价格从均价1.3万元左右下降至700元左右，平均降价93%。跟进第二批省组织医用耗材集中带量采购中选结果，涉及7类医用耗材474个品种，平均降幅达69.81%。严格落实市级首批三个品种医用耗材联合带量采购中选结果，总体降幅达52.1%。我市集中带量采购医用耗材范围扩大至19种,全市医疗机构医用耗材线上采购金额达12.76亿元，节约采购资金达6.78亿元，减轻群众医疗费用负担达2.71亿元。三是健全药品集中带量采购激励约束机制。出台国家和省组织药品集中采购和使用中医保基金结余留用政策，对纳入国家和省组织药品集中采购和使用药品，在2021年度实施医保基金预算管理，经考核合格后，将国家和省集中带量采购降价后的药品费用与医保支付的预算基金差额，按50%比例奖励返给公立医疗机构，促进医疗机构合理用药，进一步提升医疗机构和医务人员参与改革的积极性。四是落实国家医保谈判药品政策。将221种国家医保谈判药品纳入医保支付范围、确定医保支付标准。221种国家医保谈判药品共采购3.54亿元，医保基金支付2.12亿元。开展国家医保谈判药品“双通道”管理，通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付，进一步释放国家医保谈判药品政策红利，减轻群众用药负担。泉州市第一医院、福建医科大学附属第二医院等23家定点医药机构纳入“双通道”管理。五是全面推进药品耗材货款结算改革。全面推进药品、医用耗材货款统一结算改革，减轻药品、医用耗材企业财务成本，降低药品、医用耗材价格，为集中带量采购奠定基础条件。目前，药品、医用耗材货款统一结算率分别为99.94%、97.57%。
（三）全力深化医疗服务价格改革。一是加强医疗服务价格管理。按照“总量控制内重点突出、结构调整”的原则，平衡好医疗事业发展需要和各方承受能力，有升有降调整418个医疗服务项目价格，合并257个检验类项目并制定价格。支持医疗新技术发展，及时核定省医保局公布的首批38个新增医疗服务项目价格。出台支持高水平医院医疗专家门诊诊查收费政策，支持我市区域高位嫁接“国家队”优质医疗资源和区域医疗合作建设。二是实施医疗服务价格分类管理。对市场竞争充分、个性化需求较强的医疗服务项目、特需医疗服务项目及新增医疗服务项目试行期内价格，实行市场调节价和报备管理，由医院自主定价并报送相关材料。2021年以来全市有9家公立医院报送实行市场调节价医疗服务项目价格。三是加强医疗服务价格监测评估。开展医疗服务项目收入统计、监测、评估等工作，确保价格机制稳步运行。强化医疗服务价格政策解读和指导，促进公立医疗机构规范医疗服务收费。
（四）全力推进医保支付方式改革。一是持续推进按病种收付费改革。新增第五批病种95个，其中西医病种51个，中医病种44个，于2021年10月1日起执行，进一步扩大按病种收付费改革覆盖面。我市实施按病种收付费病种达449个。二是全面推行精神类疾病住院按床日收付费改革。在全市二级及以上公立精神病专科医院实行按床日收付费改革。三是开展中医特色优势门诊医保支付方式改革。在全省率先开展医保基金从住院支付向门诊支付转变，发挥中医药“简、便、廉、验”优势，首批遴选肩痹病、面瘫病等10个中医优势特色门诊病种纳入医保支付范围，避免“小病大养”现象。四是推进DRG收付费改革试点工作。出台《关于按疾病诊断相关分组（DRG）收付费改革有关工作的通知》，推进泉州市第一医院、福建医科大学附属第二医院、泉港区医院、石狮市医院等4家公立医院开展DRG收付费改革试点工作，指导督促试点医院做好系统改造测试、病案首页规范、人员培训等各项工作。4家试点医院已于2021年11月30日顺利进入模拟运行，预计2022年5月31日正式收付费。五是推进紧密型县域医共体医保基金打包支付工作。联合市卫健、财政部门对8个县域11个医共体进行2020年度医保基金打包支付工作考核。落实“结余留用、合理超支分担”的付费机制，2020年8个县域全年支出44.47亿元，当期结余2.2亿元。完善2021年度县域医共体医保基金打包支付绩效考核方案，实行医共体“六个一体化”运行评估，将评估结果与医保打包基金结余留用资金和合理超支医保分担资金划拨比例挂钩，推进县域医共体实质性运作。联合市卫健、财政、人社部门出台《关于进一步加强紧密型县域医共体医保打包基金使用管理的通知》，健全医共体医保打包基金共管、规范使用和激励约束机制，提高打包基金使用绩效。定期开展打包基金使用情况和绩效考核指标运行情况监测，及时督促对基金支出增幅过快及指标落后的医共体进行整改，提升县域医共体建设水平。
（五）全力做好医疗保障待遇工作。一是积极推进参保扩面工作。部署开展2022年度城乡居民参保登记和基金征缴工作。出台《泉州市医疗保障局关于进一步做好基本医保参保管理工作的通知》（泉医保〔2021〕91号），充分利用相关部门的共享数据，做好我市基本医保参保数据与泉州市户籍人口、常住人口等信息的比对，及时掌握全市未参保人员信息，同时将未参保人员名单刻录光盘分发至各村居，推动基层做好参保动员工作。联合市教育局在黎明大学召开高校大学生参保工作经验交流会，推进大学生参保工作。全市参保人数719.48万人（其中：职工医保参保人数109.85万人，城乡居民医保参保人数609.63万人），参保人数创历史新高。二是落实医保待遇工作。实施医保药品单列门诊统筹支付政策，对包含罕见病用药的33种药品实施单列门诊统筹支付。放宽医保家庭病床高龄老人的年龄限制，由原来的80岁以上调整为70岁以上。完善门诊医疗保障工作，允许住院前2周内所发生符合政策规定的相关门诊检查和治疗费用纳入住院费用结算，同时将危重病抢救门诊费用纳入住院或门诊特殊病种报销范围。完善基本医保意外伤害待遇工作，明确意外伤害的范围、医保待遇及医保服务，规范基本医保意外伤害认定管理，厘清意外伤害医保基金支付范围，切实保障参保人合法权益，维护基金安全。城镇职工和城乡居民医保住院（含特殊门诊）实际报销比例分别达到75.36%、54.12%。三是积极推进“两病”门诊用药保障示范城市建设。联合市财政局、卫健委出台《关于加强“两病”门诊用药保障工作的通知》（泉医保（2021）84 号），优化高血压（Ⅱ 期、III期）、糖尿病（1 型、2 型）门诊特殊病种的城乡居民医保和职工医保参保对象门诊用药保障工作。开展“两病”门诊用药保障示范城市样板县申报工作，推动我市“两病”门诊用药保障工作，按照“全市创建、典型引领、样板带动”的方式，培育泉州样板先进典型，以点带面，整体推进，努力推动形成可推广、可复制的创新模式和典型经验。四是认真做好医疗救助工作。巩固拓展脱贫攻坚成果，继续对原建档立卡贫困对象实施医保精准扶贫政策。转发省上巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案，做好分类资助参保、易返贫致贫人员医疗费用监测及大病保险倾斜政策，建立防范化解因病致贫返贫长效机制。五是探索长期护理保险工作。积极推动晋江市、石狮市深化长期护理保险工作，完善资金筹集渠道，扩大参保覆盖面，开展辅助器具服务试点，探索中医适宜技术在长期护理保险中的运用，努力打造具有可复制、可持续、群众满意的“泉州模式”长期护理保险制度。六是支持商业健康保险发展。支持市保险协会研究开发城市订制型医疗补充保险，配合做好数据测算和初步方案制定工作，促进商业健康保险与基本医疗保险形成有效互补衔接。
（六）全力做好医保基金使用监管工作。一是加强定点医药机构日常监管。依托医保智能审核系统，开展医保基金使用日常稽核工作。全市医保部门出动检查人员7608人次，检查定点医药机构5149家次，给予定点医药机构约谈17家次、暂停医保服务44家、解除医保定点协议7家，暂停医师医保处方权4名，追扣或拒付违规使用医保基金2424.61万元，依协议收取并上缴财政违约金2335.04万元，向公安部门移送涉嫌欺诈骗保犯罪线索4起，向纪检监察部门移送问题线索1起。二是开展医保基金专项治理。联合卫健部门开展定点医疗机构专项治理“回头看”，重点查处诱导住院、虚假住院等违法违规行为，全市医保部门排查定点医疗机构273家，查处8家，追回违规基金7.97万元，依协议收取违约金13.16万元，开展警示教育会12场次，统一制作发放《打击欺诈骗保公开监督栏》2573块。联合公安、卫健部门开展全市医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为专项整治行动，组织对省医保局移交的涉嫌违规使用医保基金和欺诈骗保疑点数据进行全面核实处置。从各县（市、区）2020年基金支出分别排名前5位的公立和民营定点医疗机构中，按10%比例随机抽取11家定点医疗机构开展交叉检查。三是开展以“宣传贯彻《条例》 加强基金监管”为主题的医保基金监管集中宣传月活动。采取执法培训、普法讲座、有奖竞答、设置视频彩铃、分发海报折页、现场宣传及曝光典型案例等线上线下多渠道相结合的形式，推进《医疗保障基金使用监督管理条例》学习宣传走深走实。四是健全医保基金长效监管制度。出台《泉州市医疗保障局医保基金监管突发事件应急处置预案(试行)》的通知》（泉医保〔2021〕86号），增强泉州市医疗保障系统医保基金监管突发事件的应急处置能力，有效预防、及时控制和最大限度减少医保基金监管突发事件及其造成的危害，维护社会安全和稳定。制定《泉州市医疗保障局医保稽查案件审理规定（试行）》，进一步完善医疗保障基金监管体系，推进医保工作科学民主决策，强化内部权力制约，严格规范执法行为，推进科学精确执法，保护医疗保障行政相对人合法权益。联合公安、卫健、市场监管等部门印发出台《关于完善泉州市医疗保障基金使用监管部门联动机制的通知》，健全完善联合检查、案件会商、线索移送等协作协商机制。联合卫健、市场监管、生态环境等部门，按照“双随机、一公开”方式抽查16家定点医疗机构，规范医保基金使用行为。进一步畅通举报通道，在门户网站公布举报电话，在微信公众号设立举报平台，落实举报奖励制度，形成社会监督合力。2021年受理欺诈骗保举报线索46件，拒付基金及收取违约金21.97万元，向举报人兑现举报奖励金2448元。
（七）全力提升医疗保障公共服务。一是推进医保信息化标准化工作。按照国家和省医保局的统一部署安排，全力推进疾病诊断与手术操作、医疗服务项目、医保药品、医保医用耗材等15项医保信息业务编码贯标工作，上线运行国家医疗保障信息平台，提升医疗保障服务能力和服务水平。二是优化医保公共管理服务。深化医保领域“放管服”改革，积极拓宽医保业务线上办理渠道，开展全市医保经办服务标准化建设，“单位注销登记””“职工参保登记”等9个事项实行告知承诺制，梳理医保“一件事”集成套餐5项，实现“基本医疗保险关系转移接续”“异地就医结算备案”等7个事项“跨省通办”，厦漳泉三地“基本医疗保险参保人员异地就医备案”“出具《参保凭证》”等5个事项“异地代收”“省内通办”。三是实现普通门诊费用跨省直接结算。于2021年4月底，开展普通门诊费用跨省直接结算服务，比国家、省上要求提前2个月完成。四是持续推进医保电子凭证推广应用工作。全市1085家医保定点零售药店和1322家医保定点医疗机构开通医保电子凭证扫码结算服务，医保电子凭证激活人数达477.18万人，激活率达66.39%，激活人数位居全省第一。五是完善定点医药机构管理。根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，明确申请条件、简化申报材料、优化评估流程，完善“准入”和“退出”动态管理机制。新增20家医疗机构和200家零售药店纳入医保定点协议管理。
（八）统筹做好其他重点工作。一是配合做好公立医院院长目标考核。开展2020年度市属公立医院院长绩效考核工作，6家市属公立医院医保相关指标分值135-150分不等，得分比为78.87%-97.68%。调整优化2021年度市属公立医院院长绩效考核医保相关指标，提高医保部门指标考核的针对性和有效性。二是支持晋江区域医疗中心试点项目建设。明确晋江市医院（上海市第六人民医院福建医院）管理体制调整后，医保报销待遇保持不变、收费政策保持不变，支持医院医疗新技术发展，对特需医疗服务按照有关规定执行。
三、2022年工作思路
结合医保工作发展方向，以“四大主题”十二个项目和工作内容作为2022年医保工作架构，依托“四大主题”做实、做稳、做强泉州医保工作。
---第一个主题：“共济互助、人人参与”
（一）建立全人群参保数据库落实参保扩面工作。做好常住人口与参保人口的信息比对，全面摸清参保底数，全力发动职工、灵活就业人员、城乡居民等不同人群及时参保缴费，落实困难群众参保资助政策，有序清理重复参保，提升参保信息质量，提高参保率。
（二）探索在高校设立医保服务点。聚焦我市各高校反映比较强烈的突出问题，全力破解学生参保关系、高校医务室纳入医保定点、学生回市外的老家户籍地后就医报销比例等问题，探索在高校设立医保服务点，切实解决高校学生实际医保问题。
（三）加大政策宣传力度。加大策划宣传力度，提升全民参保意识，树立基本医保互助共济、责任共担、共建共享的理念；多渠道多形式开展宣传，帮助群众认识参保的重要意义、政策规定和办理流程，充分调动群众参保缴费积极性；准确解读基本医保政策，加强舆论监测，分阶段、分层次、精细化宣传，形成“大政策大宣传、小政策小宣传”的氛围，形成人人关注医保的态势。
---第二个主题：“基金健康、人人守护”
（一）探索稽查稽核有效途径和举措。进一步压紧压实医保基金监管属地责任，完善落实定点医药机构协议管理，贯彻执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，推进“双随机、一公开”监管，加大欺诈骗保举报线索核查，联合公安、卫健部门部署开展进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动，巩固提升“三假”专项整治成效，以“零容忍”的态度严厉打击医保领域违法违规行为，切实守护好人民群众的“治病钱、救命钱”。梳理分析医保基金使用典型违规行为，组织定点医疗机构开展自查自纠和警示教育，探索开展定点医药机构规范使用医保基金行政指导模式，引导、督促定点医疗机构切实履行起医保基金使用的主体责任，自觉强化医保基金使用的内控管理，进一步规范医保基金使用行为。
（二）推进DRG收付费改革和待遇保障。一是建立管用高效医保支付机制，稳步推进改革试点工作，确保泉州市第一医院等4家试点医院顺利进入DRG实际收付费，推动医疗机构规范诊疗行为，控制医疗成本，促进医保基金提质增效。二是落实医保待遇清单制度，增强基本医保门诊保障能力；完善与门诊共济保障相适应的付费机制，选择部分中医医疗项目探索收付费方式改革，推动中医药领域供给侧改革，激发中医药服务新活力。
（三）开展“两病”门诊用药保障示范创建活动。督促“两病”门诊用药保障示范城市样板县开展样板示范活动，培育样板先进典型，以点带面，推动形成可推广、可复制的创新模式和典型经验。实施创建“两病”门诊用药保障示范城市“1235”工作法，落实具体措施，确保我市顺利建成国家“两病”门诊用药保障示范城市。
---第三个主题：“信用医保、人人有责”
（一）全面推行信用体系建设。结合医保诚信体系建设，以“信用医保”为主线，全面推行参保人员和医保医师、药师等医保服务人员的信用评价，推动实施分级分类信用管理，引导参保人员、定点医药机构及其医保服务人员自觉规范医保基金使用行为。鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督良性互动。
（二）依托社会力量开展监督。聘请人大代表、政协委员、市民代表、新闻工作者和医药行业管理者等，组建医保基金监管社会监督队伍。开展医保基金监管宣传月活动，依托门户网站开设医保法律法规和政策规定学习专栏，提高社会知晓率。组织社会监督员开展医保政策业务培训，提升社会监督员的履职能力。
（三）完善信用评价运用。根据信用管理制度试运行情况，修订完善信用评价指标。采集参保人员、定点医药机构及其医保服务人员涉及医保领域的违法违规信息，扎实做好我市医保领域信用主体的信息归集、信用评价等工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。积极协调金融机构，探索根据参保人的信用情况，先行支付住院医疗费用，实现“信用就医”；对恶意欠费的，予以纳入黑名单并向社会公布。
---第四个主题：“提升服务、人人共享”
（一）开展“一县一品”活动。由各县（市、区）分局结合实际选择1-2项创新的特色项目，推广一批可复制的经验做法。落实医保经办提升工程，努力提高医保经办专业化、专门化、精细化水平。
（二）开展区域医疗保障服务平台建设项目。通过云计算技术、大数据及移动互联等技术手段，建设泉州市区域医疗保障服务平台，依托泉州市数字办政务云平台实现数据汇聚与共享功能，实现实时历史诊疗资料共享、过度治疗提醒、医疗温馨服务等功能，建立区域参保群众疾病谱，为做好医疗保障政策调整和健康干预管理提供数据支撑。
（三）实施医疗保障服务提升项目。坚持传统服务方式和新型服务方式“两条腿”走路，持续加强医保经办机构服务大厅、派驻医院医保服务站建设，依托乡镇（街道）便民服务中心、村（社区）综合服务中心，落实医保服务“五级十五同”，大力推进服务下沉；将面向参保单位和参保群众的多项医保高频事项业务进行优化整合，推出不少于2项的套餐式医保经办服务，推出一批“网上办”“掌上办”医保服务项目。委托第三方开展定点医药机构医保服务评价，测评参保人员对定点医药机构的医保服务满意度，根据评价结果，实施奖惩措施。
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