一、2020年主要工作情况 

　　（一）做好疫情防控医疗保障工作。通过建立163疫情防控工作机制（1个工作专班、6项应急响应措施、3方面保障），全力做好全市疫情防控医疗保障工作。一是落实疫情时期医保政策。认真落实“两个确保”，确保参保患者得到及时有效救治。共预付2.17亿元医保基金给16家定点救治医院，减轻定点救治医院垫付压力。我市参保人员在本市医疗机构就医确诊患者已出院79例，结算79例，总医疗费用总医疗费用125.06万元，医保基金支付69.36万元（含大病保险、医疗救助等）。二是优化医保服务。大力推行“网上办”“掌上办”“电话办””邮寄办“等“不见面办”，允许容缺办理。实施“长处方”便民措施，放宽高血压、糖尿病等慢性处方用药量至3个月，自动延长门诊特殊病种有效期至2020年3月31日，延长2020年度我市城乡居民医保参保缴费时间至疫情结束后一个月（但不超过2020年6月30日），并放宽医疗费用报销、定点机构费用结算等业务办理。三是落实阶段性减征缓征政策。2020年2月至6月，落实医保费用减征政策惠及我市6.13万家参保企业、64.58万名职工，减轻企业负担4.2亿元。放宽医保缴费时限，积极支持中小企业应对疫情，2020年2至10月实施医保费用缓征政策，因疫情影响暂时经营性困难的企业可缓交医保费用，共有183家企业申请缓缴，涉及费用3518.34万元。四是开展“医保服务进万企”活动。组建83支企业医保服务队，挂钩服务6万余家参保企业，发放12万多份材料，实地走访1100余家企业，协助企业用足用活医保惠企政策，助力企业复工复产。 

　　（二）持续优化医疗保障制度。一是执行基本医保新规。从2020年1月1日起执行基本医保新规，在职工医保方面，通过降低住院和门诊特殊病种起付标准、优化住院和门诊特殊病种报销比例及提高报销封顶线等方式，提高职工医保待遇水平；在城乡居民医保方面，通过扩大参保范围、优化调整新生儿参保待遇，更好地保障城乡居民享受基本医保待遇权益。二是改革职工医保个人账户。参保职工可将个人账户超出2000元的部分划入家庭共济账户，供本人及其未成年子女、配偶等直系亲属使用，进一步拓展职工基本医疗保险个人账户使用功能。推进个人账户可用于支付入住医保定点医养结合养老机构的70岁以上患慢性病行动不便、重度残疾患者的床位费和盲人医疗保健相关按摩费用。三是优化生育保险政策。从2020年1月起对职工医保、生育保险两险合并实施，实现参保同步登记，基金合并运行的新模式，增强生育保险基金支付能力。2020年5月1日《福建省女职工劳动保护条例》颁布实施后，按照省医保局统一部署，生育津贴发放延长30天，进一步生育保险待遇水平。四是增强医疗救助托底保障功能。我市共开展医疗救助52.48万人次，救助金额1.18亿元，其中救助低收入家庭对象和因病致贫家庭重病患者2233人次，补助金额240.71万元。五是坚决打赢医保脱贫攻坚战。认真贯彻落实国家、省、市扶贫工作，为建档立卡农村贫困人口构建“五重保障”，在扶贫路上实践建立了医保脱贫攻坚“356”工作法。2020年4月，在全省工作会议作了题为《凝心聚力  攻坚克难 坚决打赢医疗保障脱贫攻坚战》先进典型发言。六是推进医保支持养老工作。积极配合市人大开展我市养老服务体系建设情况调研，积极推进医养结合医保服务工作。支持符合条件的医养结合医疗机构和养老机构申请纳入医保定点。鼓励有条件的晋江、石狮等县（市）探索开展长护险试点工作，晋江市结合县域集成改革试点，制定《晋江市长期护理保险试点工作暂行规定》；石狮市将长护险列入2020年为民办实事项目，制定《石狮市长期护理保险试点工作方案》。 

　　（三）持续推进药品耗材领域改革。一是积极推进药品采购改革。发挥我市药品阳光采购联盟作用，巩固带量采购议价成果，降低药品价格。及时跟进国家和省组织药品集中采购和使用改革，完成首批国家组织药品集中采购任务数的217%，并于2020年6月1日前顺利完成到期续签工作；做好国家组织第二批药品集中采购32种药品和省组织药品集中采购的13种药品，以及国家组织第三批药品集中采购55种药品落地签约工作。落实国家医保谈判药品政策，将114种国家医保谈判药品纳入医保支付范围。强化药品配送履约监管，保障我市医疗机构临床用药需求。二是稳步推进医用耗材采购改革。在全省率先开展市级医用耗材联合带量采购试点，平均价格降幅达52.1%，为医院节约采购资金超800万元。落实跟进国家组织冠脉支架集中带量采购工作。组织全市二级及以上公立医疗机构和驻泉部队医疗机构跟进省医用耗材集中带量采购试点工作。组织全市公立医疗机构、疾病预防控制机构跟进新型冠状病毒相关检测试剂省级集中采购。持续推进医用耗材阳光采购结果全省共享。积极开展高值医用耗材治理工作。三是扎实推进药品耗材货款结算改革。持续推进药品、医用耗材货款统一结算改革，化解医保、医院、药企“三角债”关系，减少药品、医用耗材企业财务成本，降低药品、医用耗材价格。药品、医用耗材货款统一结算率分别稳定在99.92%、83.63%左右。 

　　（四）持续推进医疗服务价格改革。一是完善医疗服务价格动态调整机制。出台《泉州市医疗保障局关于进一步完善医疗服务价格动态调整机制的通知》（泉医保〔2020〕18号），建立定期调整、多方会商、监测监管、效果评估、投诉处理五项工作机制，推进医疗服务价格动态调整制度化、规范化程序化，稳妥推进医疗服务价格改革。二是规范医疗服务项目及收费标准。针对放疗类、检验类和操作类医疗服务项目，在开展调研走访、组织专家论证及价格成本测算的基础上，重新规范我市50项医疗服务项目，并按照“有升有降”的原则调整部分项目价格。三是实行医疗服务价格分类管理。放开市场竞争比较充分和个性化需求比较强的医疗服务项目价格，做好自主定价医疗服务项目及收费标准的审核确认工作。共接收到14家公立医疗机构报送的自主定价医疗服务项目。积极开展针灸、推拿等中医类医疗服务项目调研，指导申报中医适宜技术项目6个，收集意见建议10条，为下一步价格改革提供数据支撑。 

　　（五）持续推进医保支付方式改革。一是持续开展按病种收付费改革。加强按病种收付费管理，完善按病种工作考核机制，在原有333个病种的基础上，新增30个病种，进一步扩大病种数量和覆盖面。实施按病种出院人次18.97万例，16家纳入世行贷款医改促进项目的县级医院按病种出院人数占比51.13%。将中医病种医保支付方式改革由住院延伸至门诊，选取肩痹病、面瘫病、妊娠恶阻病等10个病种开展中医特色优势门诊病种医保支付方式改革试点。二是积极开展按床日收付费改革。2020年1月起，在市第三医院开展按床日收付费试行改革工作。据统计，按床日收付费住院病人1223人次，报销比例同比提高约3.66个百分点，医院通过控费增加医务性收入约159.04万元。三是积极推进DRG收付费改革。联合市卫健委印发《泉州市疾病诊断相关分组（DRG）付费改革试点工作方案》，以泉州市第一医院、福建医科大学附属第二医院、泉港区医院、石狮市医院、晋江市中医院为试点，有序推进DRG收付费改革工作。四是做好县域紧密型医共体医保基金总额包干支付方式工作。联合卫健、财政部门出台我市紧密型县域医共体医保基金打包支付和绩效考核实施方案，与全市8个县域11家紧密型县域医共体签订2020-2021年两个年度医保基金打包支付协议。 

　　（六）持续加大医保基金监管力度。一是加强定点医药机构日常监管。按照“分级、属地”原则，市县医保部门运用“三函两牌”监管措施，依托医保信息系统开展大数据分析，对定点医药机构的医保服务行为实施事前、事中、事后全过程监管。同时，主动拓宽和畅通欺诈骗保举报渠道，积极落实举报奖励政策。据统计，2020年全市医保部门共检查定点医药机构4181家次，发出“三函两牌”1213张，约谈医保定点单位185家次，暂停医保服务协议47家，解除定点协议11家，暂停医师医保处方权5名，追回违规基金7328.84万元，依协议收取违约金3471.83万元，依托市医保局微信公众号公开曝光定点医药机构违规行为1158例，及时受理欺诈骗保举报奖励申请3人次，兑现举报奖励金839.2元，移送公安机关立案查处涉嫌欺诈骗保线索2起。二是开展公立医院违规收费专项治理。认真落实市委“五人小组”会议交办事项，立足医保部门职能制定下发《泉州市医疗保障局关于落实市委巡察办交办事项的通知》（泉医保〔2020〕6号），扎实做好公立医院涉及医保基金的违规收费整治工作，通报2019年公立医疗机构涉及医保基金的违规收费行为，开展全市公立医院医疗价格政策网络视频培训。三是开展医保基金专项整治工作。按照省医保局部署，在全市范围深入开展医保基金专项治理，将医保经办机构和定点医疗机构纳入治理对象；联合市公安局、卫健委、市场监管局开展坚决查处医疗机构内外勾结骗取医保基金行为专项整治，强化医保基金跨部门监管合力；联合市卫健委开展定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理，进一步规范全市定点医疗机构医保范围内的的诊疗服务行为。同时，扎实推进医保领域信用监管工作，按要求及时在省医保信用评价管理系统录入190条定点医药机构违规处理数据。四是开展医保基金监管宣传月活动。2020年4月份，通过张贴海报、有奖答题、微信圈推广和泉州电视台报道等多种形式，在全市范围开展以“打击欺诈骗保 维护基金安全”为主题的医保基金监管系列宣传活动，取得较好的社会反响。 

　　（七）加快医保信息化建设。一是加大医保电子凭证推广应用工作。指导督促定点医药机构加强医保信息化建设，积极推进医保电子凭证使用场景和诊间结算医保信息系统改造工作，及时做好与医保信息系统平台对接，共同营造高效、便捷的智慧医保使用环境，提高群众就医医保服务效率。全市894家定点零售药店开通医保电子凭证扫码结算服务。泉州市第一医院、福建医大附属二院、解放军第910医院、正骨医院等88家医院开通医保电子凭证扫码结算服务，全市医保电子凭证激活人数达224万人，位居全省第一。二是积极拓展医保网上办服务功能。加强线上线下融合，依托闽政通APP、“E点通”网上申报平台，“一趟不用跑”服务事项由原来的10项增加到25项，占所有服务事项的78.13%，82项高频政务服务事项涉及医保经办服务的4大项6小项已全部入驻，均为4星级以上。通过“E点通”网上申报平台，引导参保企业线上办理职工医保和生育保险医保服务。同时，在“泉州医疗保障”微信公众号开辟便民服务功能，为群众提供查询、办理咨询等服务。三是持续提升医保信息水平。按照国家、省医保信息化规划统一要求，积极做好与省医保系统的对接、维护和改造工作，通过对本地化系统改造和联调测试，推进新一代医保三层系统扩展改造、升级原有的信息系统，确保按照全省统一部署启用新医保接口。在落实软硬件系统“一日一报”监测制度基础上，建设预警短信通知功能，实时监测医保信息系统运行情况，提高医保信息应急应对处理突发情况处置力度，确保网络和数据安全。根据应用服务需求，完成“医保基金监测及医疗支付行为稽核系统”“移动稽核系统”及“异地结报系统”建设并上线运行，为开展基金监管提供智能化支撑。 

　　（八）优化医疗保障公共服务。一是扎实推进医保“村村通”工作。简化村卫生所申报定点流程、召开全市村卫生所医保“村村通”工作推进会、加强医保政策宣传引导和医保业务培训、指导乡村医生熟悉医保政策和业务流程等措施，及时将符合定点条件的村卫生所纳入医保定点范围。我市公益性村卫生所纳入医保定点数量从原来的99家增加到1966家，其中181个贫困村中有180个村实现“村村通”，1个贫困村实现“就近通”。二是落实医保跨省异地就医即时结算工作。241家定点医疗机构接入国家统一结算平台，对已纳入全省联网且能够提供住院服务的定点医疗机构全部纳入全国联网。全市跨省异地就医备案人数合计9046人，跨省异地就医直接结算11623人次，医疗总费用2.98亿元，医保基金支付1.58亿元。 

　　二、2021年工作思路 

　　（一）扩大基本医疗保险的覆盖面。健全同税务、人社、财政、民政等部门的协同机制，畅通信息共享。通过省、市“难、硬、重、新”工作行动，积极向上反映，争取获得参保居民完整户籍信息，推动整户参保。发挥市对县绩效考核作用，对参保进度偏慢、参保率偏低的县（市、区）进行通报、约谈。 

　　（二）强化医疗救助工作。完善应急医疗救助机制，重点抓好低收入家庭和支出型贫困家庭的精准救助，做好精准扶贫和医疗救助政策的过渡衔接工作。建立防止返贫监测和帮扶机制，采取有力措施，做好脱贫后续政策衔接。 

　　（三）推进医保基金打包支付改革。做好县域紧密型医共体医保基金打包支付2020年度绩效考核工作。逐步完善紧密型县域医共体医保基金打包支付绩效考核实施方案。积极探索市、县风险共担机制，进一步完善市、县财政对医保基金超支风险分担机制，促进县级强化责任、共同管控，确保基金平稳运行。 

　　（四）持续推进医保支付方式改革。深化按病种收付费改革，进一步扩大病种覆盖面。评估中医特色优势门诊病种医保支付方式改革试点和按床日收付费试点改革成效。稳步推进DRG付费改革试点工作，启动试点模拟运行。 

　　（五）推进医疗服务价格改革。落实国家、省有关医疗服务价格政策及我市医疗服务价格动态调整机制，用好降低药品耗材费用腾出的空间，合理分配改革红利，在兼顾群众利益、医保基金稳健运行的同时，重点提高体现技术劳务价值的医疗服务项目价格，不断优化医院收入结构。探索对市属三级公立医院区域医疗合作试行差异化医疗服务价格。 

　　（六）推进药品耗材采购改革。落实国家组织药品和医用耗材集中采购常态化推进工作，组织我市部分公立医疗机构参与冠脉支架集中采购试点工作。在首批市级医用耗材集采的基础上，扩大市级医用耗材集采范围。推动医用耗材治理，以医用耗材UDI码使用为契机，规范我市医用耗材采购、使用、医保支付等工作。 

　　（七）提升医保基金监管水平。积极推进医保基金智能监控系统建设，提升医保基金智能监管水平。建立健全监督检查制度，推行“双随机、一公开”监管机制。加强医保基金跨部门联动监管力度，综合运用行政、协议、司法等手段，严厉打击欺诈骗保等违法违规行为，加快推进医保领域信用体系建设。 

　　（八）推进医保信息系统建设。加快推进区域医疗保障服务平台建设。全面对接省医保信息平台，推进泉州医保信息系统本地化建设。继续做好医保电子凭证推广应用工作，提高定点医药机构应用覆盖数量和参保人激活率。开展“互联网+医保”服务模式创新，实现互联网医保服务无卡办理、在线结算支付。 

　　（九）提升医保公共服务能力。持续深化“放管服”改革，推动医保服务下沉，推进医保公务服务标准化规范化，提高医保经办服务线上可办率。推进系统行风建设，健全行风建设专项评价长效机制，全面实施“好差评”制度。高质量编制“十四五”医疗保障规划。 

　　（十）加大医保政策宣传力度。扎实推进“医保服务进万家”活动。丰富宣传形式、拓宽宣传渠道，切实提升医保政策知晓率。运用群众通俗易懂、喜闻乐见的宣传方式做好政策解读，引导合理预期。