1月16日，全省医疗保障工作会议召开，泉州市医保局局长李小玲在会上作题为《发挥数智要素作用 赋能“三医”协同改革提速增效》的经验交流发言。

  泉州市医保局整合医保信息化算力、算法、专区等核心资源，建设“全景医保数字港”。2025年智能化数字综合治理、“费低效显”药耗管理两个项目均获全国大赛二等奖。

  一 赋能医疗改革发展 促进资源优化配置

  立足医保大数据汇聚优势，结合DRG2.0改革，聚焦学科建设、分级诊疗、疾病管理等关键领域，强化数据统计、监测和应用，推进医疗、医保同向发力。一是精准助力医院学科发展。筛选92个优势病组，给予最高20%系数加成；对113个病组支付标准上调10%;对中医费用占比50%以上的病例给予系数加成。二是深化推进实施分级诊疗。对151个基层就诊人次占比70%以上且并发症合并症少的病组，实行市县“同治同价”，引导常见病首选县域治疗，推动分级诊疗。三是创新开展医疗健康管理。建设“一户一档”“一村一档”“一镇一档”“一县一档”“一企一档”“一机构一档”六大模块应用，助力开展家族遗传疾病史管理，以及公共卫生、流行病学研究及疾病防控。

  二 赋能医保数智决策 促进管理焕新升级

  聚焦医保决策、日常监管、经办服务等核心环节，强化医保大数据应用，推动实现医保业态迭代升级。一是推动医保决策科学精准。以精准测算为基础，预留医疗费用合理增长空间，出台DRG2.0付费、日间手术改革等政策，科学确定病组权重和费率；建立“三医”映射机制，精准完善支付政策。搭建“医保数据定向发布”平台，完善数据发布与共享机制。二是实现医保监管有力有效。创新开发“AI医保数据异常”监测平台，重点强化“低标入院”“超量药品”等疑点智能筛查，提升日常监管精准性与实效性。依托大数据监测平台，围绕胃肠镜特殊治疗、医保支付改革等领域开展20项主题监测分析。三是促进医保经办便捷高效。率先建成“泉州信用医保”平台，助力“先看病、后付费”模式落地；推行医保“刷脸支付”，上线“家庭病床医保服务”申请模块，推出新生儿“秒参保”功能，推进“高效办成一件事”，有效形成了“数据多跑路”“群众零跑腿”的服务模式，从“多头办理”升级为“一码通办”，让数智深度赋能医保服务提质。

  三 赋能医药高质服务 促进供给提质增效

  依托医保大数据监测能力，聚焦药品耗材成本管理、医疗资源消耗监测、医共体用药可及性等关键环节，推动药耗降本增效。一是推进药品耗材管理可视化。建设“费低效显”药耗平台，对医疗机构使用的2756种药品、1807种耗材的超医保范围情况进行动态监测，引导医疗机构优先采购使用质优价宜的药品耗材，助力医院树立“选对不选贵”的理念。二是实现医疗资源消耗科学化。发挥大数据分析优势，每月协助医院剖析不同病组的资源消耗指数，涵盖次均费用、时间消耗、床位周转、支出结构、非医保项目比例、CMI变化等核心指标，精准评估医院DRG病组资源消耗水平。三是推动慢病用药管理同质化。依托大数据强化全市8个县域11个医共体的药品耗材统一管理，保障基层首诊及承接上级医院下转患者的用药同质化需求，解决群众就医购药难题。