泉州市医保局
12月21日是系列新闻发布会的第七场，邀请市医疗保障局局长李小玲，市医疗保障局党组成员、副局长翁哲伟，市医疗保障局党组成员、副局长王宗平，市医疗保障局四级调研员杨其祥，市医疗保障基金中心主任欧家庆。他们将向大家介绍我市医疗保障领域惠民生补短板方面有关情况，并就大家感兴趣的问题回答提问。
我市医保部门今年以来在惠民生补短板方面所取得的成效
医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。一直以来，市委、市政府高度重视医保民生保障工作，坚持以人民健康为中心、以问题导向促改革，持续深化医保改革，缓解群众“看病难、看病贵”问题。在市委、市政府的坚强领导下，我市医保部门深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话重要指示批示精神，按照市政府医保领域惠民生补短板专项行动部署，践行医保初心使命，织牢织密医疗保障网，在减轻群众就医负担、支持卫生健康事业发展等方面发挥了重要作用。
一是扎实推进全民参保工作
全民参保是医保事业发展的一项基础性、全局性工作。泉州市积极实施基本医保全民参保计划，在全国率先开展全人群参保数据治理工作，建设基本医保“一人一档”参保信息管理平台，建立“市-县-镇（街）-村（居）-网格员”五级联动的网格化管理格局，构建“数字化+网格化”精准扩面新模式，持续推进参保扩面提质。开展全民参保扩面攻坚月行动，加强部门联动，发挥基层组织作用，充分调动各方积极因素，加大参保缴费工作力度，做好新生儿、儿童、大学生和流动人口等重点人群参保工作，深度挖掘扩面潜力。为动员更多群众参保，以“全民医保手牵手 医保护航心连心”为主题，开展基本医保全民参保缴费集中宣传月活动，进一步增强群众的参保意识，更好地维护广大人民群众的医疗保障合法权益。对在全国范围内未参保的本地户籍人口提供自动参保登记服务，加强与税务部门协作，积极推进参保与缴费业务线上“一网通办”，线下“一站式”服务，方便群众参保缴费。截至2023年11月底，全市基本医保参保人数达725.5万人，其中职工医保121.58万人，城乡居民医保603.92万人，比2022年末增加4.88万人。
二是有效保障群众医保待遇
强化基本医保、大病保险、医疗救助保障功能，着力构筑坚实的三重保障线。今年起，我市实施基本医保待遇新规，降低城乡居民医保住院和特殊门诊起付标准，提高医保支付比例、大病报销比例、生育医疗费用补助标准，优化大学生户籍地就医医保报销政策，进一步提高了城乡居民医保待遇保障水平。优化城乡居民医保门诊特殊病种政策，病种数量调整为42个，新增3个病种，提高12个病种年度最高支付限额，加强城乡居民医保门诊保障能力。全面实施重特大疾病医疗保险和救助制度，制定我市重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则，出台全市医疗救助对象倾斜救助实施方案。开展因病返贫致贫预警监测，共向乡村振兴部门、卫健部门、民政部门推送2278名监测预警人员信息。今年来，全市参保人员享受门诊待遇2288万人次，享受住院待遇104万人次，职工医保、城乡居民医保住院政策范围内报销比例分别达到87.86%和67.6%，分别较2022年提高2.01个百分点和4.45个百分点；资助参保15.49万人，实施门诊和住院救助 53.24万人次。
三是助力“三医”协同发展和治理
在药品耗材采购改革方面，今年来，组织我市医疗机构落地执行国家和省级药品集采1批次、医用耗材集采6批次，涉及中选药品39种，中选医用耗材9种，价格平均降幅达到65.57%左右；今年12月，组织开展第四批市级医用耗材集采，涉及医用耗材4种，价格平均降幅达到63.64%，全市落地执行药品、医用耗材集采品种分别扩大至494种和35种，为医院节约采购资金约11.24亿元。推动落实药品集采医保资金结余留用激励机制，向医疗机构拨付2022年度药品集采结余留用资金1200多万元。完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制，将346种国家医保谈判药品纳入“双通道”管理。深入开展口腔种植价格专项治理，公立医疗机构单颗常规种植牙总费用从12000元左右降至5000-7000元左右，平均降幅超50%。在深化医疗服务价格改革方面，开展医疗服务价格动态调整评估，有升有降调整300个医疗服务项目价格。规范国家级优质医疗资源到泉开展医疗服务项目收费政策，调整116个医疗服务项目及价格，出台我市药学服务收费政策。大力支持学科建设和医学新技术发展，指导全市三级公立医院开展新增和修订医疗服务价格项目工作。在医保支付改革方面，持续推进按病种收付费改革，新增17个病种，累计病种数达511个。全面推行DRG支付方式改革，新增第二批30家医疗机构实施DRG付费改革，提前一年实现符合条件的医疗机构DRG付费全覆盖。在泉州市第一医院开展整体护理按床日收费试点工作，优化调整精神类疾病按床日收付费改革政策。进一步完善县域医共体医保基金打包支付办法和绩效考核方案，创新实施“提高县域内住院量占比”“降低县域内住院率”“提高县域内参保率”正向激励机制，制定导向清晰、利益联结、层次递进的绩效考核制度，并按月通报运行情况，推动扭转县域内住院量占比下降趋势。
四是坚决维护医保基金安全
综合运用专项整治、交叉检查、联合检查、飞行检查等多种手段，以日常稽核、自查自纠、抽查复查“三个全覆盖”为重点，强化“三函两牌”监管措施，扎实推进医保基金使用常态化监管。今年来，我们开展全市定点医药机构医保基金使用监督检查，联合市检察院、公安局、卫健委、财政局开展打击欺诈骗保专项整治工作。深入推进医保基金智能审核和监控工作，推动全市所有二级及以上定点医疗机构接入并使用医保智能审核事前提醒系统。开展全国第5个医保基金监管集中宣传月活动，梳理并公布两批次定点医疗机构医保基金违规使用负面清单。在全省率先编印《医疗保障行政执法案卷制作指南》执法工具书，率先开展医保执法案卷评查活动，持续提升医保基金监管执法水平。今年来，全市医保部门共检查定点医药机构1901家，发放“函”“牌”2318张，拒付或追回违规使用医保基金4753万元，依协议收取违约金2110万元，办结行政处罚案件44件，罚款606万元，移送公安机关查处涉嫌欺诈骗保犯罪线索12条，有力维护医保基金安全。
五是优化提升医保公共服务
健全基层医保经办服务体系，实现全市村（社区）医保服务覆盖率100%，下放乡镇（街道）、村（社区）医保服务事项分别提高到22项和11项。全市定点医药机构达3721家，推广统一定点零售药店医保标识，对定点零售药店资源配置进行规划引导。开展“数字赋能 医保暖心”服务品牌创建活动，推行医保服务站和定点零售药店星级管理制度。深化泉台医保融合，建成全国首个面向大陆所有台胞提供医保/健保“双向”服务平台，成立泉州市台胞台企医保服务中心和台胞台企医保服务站。加快发展“智慧医保”，实现29项医保服务事项100%全流程网上办，实现全市定点医药机构跨省直接结算全覆盖，实现全市定点医药机构医保码应用全覆盖，35家定点医疗机构开通医保移动支付。打造“医保+金融”信用就医惠民新模式，20家县二级以上公立医院上线“泉州信用医保”服务。
下一步，我们将加快完善多层次医疗保障体系，不断增强医疗保障能力，持续推动“药价保”集成改革，努力解除人民群众看病就医后顾之忧，奋力谱写医疗保障惠民暖民便民新篇章，为加快建设海丝名城、智造强市、品质泉州作出新的更大贡献。
回应群众社会关切
01 提问：
现行的基本医保制度有职工医保和城乡居民医保，这两者主要有什么区别？
Answer
市医保局党组成员、副局长王宗平：
职工医保和城乡居民医保主要有四个方面的区别：第一，参保对象不同。职工医保覆盖所有用人单位的职工、个体工商户业主及其雇工、灵活就业人员。城乡居民医保覆盖除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民。第二，缴费时间不同。职工医保按月缴费。城乡居民医保一年缴纳一次，每年9月1日至12月31日为城乡居民医保集中缴费时间。在这里提醒广大居民朋友，离2024年度城乡居民医保集中参保缴费期结束仅11天，请未参保缴费的抓紧办理，以免影响医保待遇。第三，缴纳费用不同。职工医保费由用人单位和职工个人共同缴纳，以职工月工资总额为缴费基数，单位缴纳7.5%，职工缴纳2%。灵活就业人员以全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%-300%为缴费基数，由个人按9.5%缴纳。参保职工到达法定退休年龄，办理医保在职转退休后无需再缴费。城乡居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，每年动态调整筹资标准，个人缴纳小部分，财政补助占大部分。2024年度城乡居民个人缴费标准390元/人，财政补助标准不低于640元/人。第四，待遇享受不同。职工医保设有个人账户，包括普通门诊、门诊特殊病种、住院、职工大额医疗费用补充保险待遇。城乡居民医保主要包括普通门诊、门诊特殊病种、住院、大病保险待遇，不设个人账户。由于职工医保与城乡居民医保在筹资标准上有较大差别，以2023年为例，职工医保年均缴费5669元，城乡居民医保年筹资1000元，因此职工医保待遇高于城乡居民医保，平均报销比例高20个百分点左右。据统计，2023年我市职工医保、城乡居民医保住院政策范围内报销比例分别达到87.86%和67.6%，实际报销比例分别达到79.03%和60.56%，均位居全省前列。
02 提问：
我市医保部门在深化药品耗材领域改革、减轻群众医药费用负担方面主要采取了什么措施，取得什么成效？
Answer
市医保局党组成员、副局长翁哲伟：
2019年以来，我市医保部门组织医疗机构常态化制度化跟进落实国家、省际联盟、省级药品和医用耗材集中带量采购结果，共组织落地执行药品集采12批，涉及药品494种，平均降价52.15%；落地执行医用耗材集采13批，涉及医用耗材25种，平均降价69.57%；另外，我市医保部门组织开展了4批市级医用耗材集采，涉及14个品种，平均降价64.67%。集采药品主要涵盖化学药、生物药、中成药三大领域；集采耗材涵盖高值医用耗材、普通医用耗材和体外诊断试剂等。截至今年11月底，通过药品和医用耗材集采降价，全市累计节约药品和医用耗材采购资金分别达24.57亿元和16.95亿元，有效减轻了老百姓看病就医费用负担。
2017年以来，我们按照上级医保部门部署，每年更新医保药品目录，不断将更多新药好药纳入医保报销范围，2022年版医保目录中协议期内的国家医保谈判药品合计达到了363种，涉及肿瘤、免疫、罕见病、抗病毒等多个治疗领域。国家医保谈判药品进入医保目录后销售价格都有大幅降低，再叠加医保报销政策，累计为我市相关患者减轻医药费用负担23.95亿元。不久前，2023年版国家医保药品目录已经发布，我们将根据上级医保部门部署，及时将新增药品纳入医保目录，让参保患者享受更多的医保改革红利。在国家医保谈判药品落地过程中，我们会同卫健部门夯实医疗机构配备和使用国家医保谈判药品的主体责任，督促市域内开展相应治疗的医疗机构应配尽配。同时，我们建立并完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制，让参保群众可通过“双通道”定点零售药店购买国家医保谈判药品，并享受与开药医疗机构相同的医保报销待遇，实现“一站式”结算。目前，纳入我市“双通道”管理的国家医保谈判药品达346种，全市“双通道”定点医疗机构达19家，全市“双通道”定点零售药店达17家，覆盖全市绝大部分县（市、区），国家医保谈判药品可及性大大提高。今年以来，全市“双通道”定点医疗机构开出“双通道”药品流转处方28404张，参保患者通过“双通道”定点零售药店购药6790.52万元，其中，医保基金支付4241.49万元。
03 提问：
今年我市提前实现了DRG付费全覆盖，请问什么是DRG付费？实施DRG付费能带来什么好处？
Answer
市医保局四级调研员杨其祥：
关于第一个问题，传统的医保支付方式是按项目付费，根据诊疗过程中药品、医疗服务项目、医用耗材等的使用情况，患者和医保根据实际费用分别承担各自需要支付的部分。这种医保支付方式执行起来相对容易，但它容易出现“大处方”“大检查”等过度医疗行为。DRG付费是指按疾病诊断相关分组付费，将疾病按照病情严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同划分为不同的组，制定医保支付标准。一般来说病情越严重、治疗方式越复杂，医保支付标准就越高，是一种更科学、更精细的医保支付模式。
关于第二个问题，实施DRG支付方式改革，将实现医院、医保、患者三方共赢发展。一是促进医疗机构高质量发展。引导医疗机构转变发展模式，加强精细化管理，主动控制成本，规范医疗服务行为，提高医疗技术水平，有效提升服务质量和管理效率。首批28家DRG付费医疗机构的病例组合指数（CMI值）提升6.45%，年增加医务性收入约1.3亿元，医保结算清单上传率达到99%以上，质控通过率达到100%，92.86%的医疗机构实现结余。二是提高医保基金使用效能。通过引导医院加强对临床医疗行为规范管理，节省成本增加产出，提升医疗资源利用效率，减少“大处方”“大检查”等过度医疗现象，提高医保基金使用效率，保障医保基金安全运行。三是提升参保患者就医体验感和获得感。DRG付费促进医生改变诊疗习惯、处方习惯，采取最恰当的方式，在相对更短的时间里进行精准治疗，使参保患者花费适当的费用就能治好病，减轻参保患者医疗费用负担，提高参保患者就医服务体验。同时，DRG付费促成全市医疗机构“同病同治同价”，保障群众就医服务可及性。今年来，患者住院次均费用减少1021.67元，人均自付费用减少708.47元，实现次均费用、个人负担“双降低”。
04 提问：
医疗保障基金的使用安全涉及广大群众的切身利益,请问我市在医保基金常态化监管方面主要采取了哪些措施？
Answer
市医保局党组成员、副局长王宗平：
我们始终把加强医保基金监管、维护医保基金安全作为首要任务来抓，近年来我们不断探索实践，积累了一些行之有效的监管经验，具体来说，可以概括为“三个结合”“五个常态化”。
一是点线面结合，推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化。其中飞行检查侧重于点，专项整治侧重于线，日常监管侧重于面。今年来，我们完成17家定点医疗机构飞行检查，组织开展打击欺诈骗保、血液净化领域等4个专项整治，实现全市1901家定点医药机构日常稽核全覆盖。全市共处理违法违规违约定点医药机构1565家，解除医保定点协议1家，暂停医保服务2家，125人因违规违法使用医保基金受到处理。
二是现场和非现场相结合，推动智能监控常态化。充分运用“三函两牌”监管措施，对定点医药机构履行医保协议情况实施事前、事中、事后全过程监管，今年来，现场检查发放“函”“牌”2318张。运用医保智能监控系统，实现医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程智能监管。今年来全市通过智能监控拒付和追回医保资金2716.05万元。
三是政府监管和社会监督相结合，推进社会监督常态化。建立社会监督制度，畅通举报投诉渠道，设立举报奖励措施，全面营造不敢骗、不能骗、不想骗的医保基金使用氛围。今年来，全市共受理医保基金违法违规举报线索14件，按时限办结率100%。同时我们还加大典型案例曝光力度，今年来全市共曝光典型案例2056例，传递了以零容忍的态度打击欺诈骗保违法行为的强烈信号，取得了很好的警示震慑作用。
在此，我也呼吁全社会携手筑牢医保基金的安全底线，自觉抵制并主动检举医保基金违法违规使用行为，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
05 提问：
泉州市医保部门在提供医保经办暖心服务方面主要采取了哪些举措？
Answer
市医保中心主任欧家庆：
我市在提供医保经办暖心服务方面主要采取以下三项措施：
一是健全医保服务网络。将医保经办服务向基层延伸，实现市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。在全市47家二级以上医院设立50个医院医保服务站，在部分革命老区、高校、市老年活动中心设立医保服务站（中心），设立31个异地泉籍商会医保代结报服务站，打造点多面广、互联互通的全维度医保服务体系，形成“15分钟医保服务圈”，方便群众“身边办”。
二是提升医保经办质效。在标准化规范化方面下功夫，制定全市统一的医保政务服务事项清单，推进办事环节精简和流程再造，实施医保经办服务标准化建设项目，29项医保服务事项实现办理环节和办结时限的规范统一。在数字化智能化方面下功夫，全面推进医保服务事项“网上办”“掌上办”，变“群众跑腿”为“数据跑路”，通过政务网上办事大厅、“闽政通”APP医保专区、“泉州医疗保障”微信公众号等渠道提供医保服务,医保服务事项线上可办率达到100%。
三是打造医保暖心服务。实施“全城通办”和“全城代办”服务，今年来受理通（代）办业务累计9.5万件次。在涉及医保服务全领域实行医保暖心服务，包括医保经办窗口、医保服务站、定点医药机构，其中在医保经办窗口方面，我们开展“好差评”工作，实行医保经办管理服务评价；在定点零售药店和医保服务站方面，我们创新实行星级管理模式，评定五星级、四星级定点零售药店12家、54家，五星级、四星级医保服务站5家、13家；在二级以上定点医疗机构探索实行医保服务第三方评价，全面提升参保群众就医医保服务体验感。
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