近日，国家医保局联合最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发了《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》（以下简称《方案》），在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。

 

　　

《方案》要求严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，坚持问题导向，聚焦党中央、国务院高度重视的重大问题，人民群众反映强烈的突出问题，对“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为进行重点打击。具体从三个方面着力：一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。二是聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材（详见附件1），对其基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也予以重点关注。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为（详见附件2），也专门提出工作要求。五部门将对各类整治重点加强统筹指导，制定分领域检查指南，梳理重点违法违规行为清单供地方参考执行。

 

 

　　更加强化部门协同。进一步明确和细化了医保、检察机关、公安机关、财政及卫生健康五部门在专项整治工作中所承担的职责。医保部门负责牵头开展专项整治，加强人员力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。公安部门负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为，并根据核实的情况，对医疗机构和相关人员的违法行为依规依法处理。检察机关和财政部门今年首次加入医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督。结合专项整治需要，必要时推动出台医疗保障领域相关司法解释或指导意见，进一步解决欺诈骗保司法实践过程中反映突出的法律适用问题，并探索形成指导性案例或典型性案例。财政部门依职责对医保基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费电子票据查验等。五部门综合监管态势初步形成，为专项整治工作的深入开展奠定基础，对医保领域各类违法违规行为形成强有力震慑。

 

　　

更加重视大数据监管。2022年，国家医保局创新大数据监管方式，依托全国统一医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型，并与公安部门积极推进线索查办，取得初步成效。《方案》指出，2023年国家医保局将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，构建各类大数据模型筛查可疑线索，并下发各地核查。要求各部门认真完成国家下发的核查任务，并结合当地实际，有针对性的开展大数据筛查分析。

 

 

　　《方案》还要求各部门加强宣传曝光和舆情监测、健全长效机制，并从加强组织领导、深化部门联动、强化责任落实及强化保障措施四个方面确保专项整治工作取得实效。

　　《方案》印发后，五部门将指导各地按照方案，密切配合、协同发力，查处一批大案要案，打击一批犯罪团伙，不断完善制度规范，健全监管机制，推动专项整治工作进一步做深做细做实，坚决维护医保基金安全。

　　

 

　　附件1：2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材

 

 

 

　　 

　　附件2：重点违法违规行为

　　

 

一、定点医疗机构

　　

 

　　（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；

　　（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

　　（3）虚构医药服务项目；

　　（4）分解住院、挂床住院；

　　（5）不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证；

　　（6）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

　　（7）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

　　（8）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

　　（9）其他骗取医保基金支出的行为。

　　 

二、定点药店

　　

 

　　（1）串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算;

　　（2）伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

　　（3）超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

　　（4）不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证（社保卡），仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

　　（5）与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证（社保卡）采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；

　　（6）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；

　　（7）其他骗取医保基金支出的行为。

　　  

三、参保人员

　　

 

　　（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金支出；

　　（2）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

　　（3）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

　　（4）其他骗取医保基金支出的行为。

　　  

四、职业骗保团伙

　　

 

　　（1）违反医保政策，帮助非参保人员虚构劳动关系等享受医疗保障待遇条件，或提供虚假证明材料如鉴定意见等骗取医保资格；

　　（2）非法收取参保人员医保卡或医疗保险证件到定点医疗服务机构刷卡结付相关费用或套现；

　　（3）协助医院组织参保人员到医院办理虚假住院、挂床住院；

　　（4）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

　　五、异地就医过程中容易发生的违法违规行为

　　（1）定点医疗机构对异地就医患者过度检查、过度诊疗；

　　（2）定点医疗机构利用异地就医患者参保凭证通过虚构病历等行为骗取医保基金；

　　（3）定点医疗机构以返利、返现等形式诱导异地就医患者住院套取医保基金；

　　（4）定点零售药店利用异地参保人员医保电子凭证套刷药品倒卖谋利、串换药品等行为。

　　

 

　　

来源：国家医保局、央视网