2024年4月16日至4月19日，市审计局对我局原党组书记苏松炎、局长李小玲经济责任审计进行审计，共发现问题43个，提出3条审计建议。我局高度重视审计发现问题的整改，在收到《泉州市医疗保障局原党组书记苏松炎、局长李小玲经济责任审计报告》（泉审委办经责报〔2024〕3号）后，第一时间召开班子成员碰头会研究整改思路，紧接着召开局务会，在会上对整改期限、协作配合、跟踪调度等事项提出详细要求，随后召开整改工作协调会，印发《泉州市医疗保障局关于做好审计发现问题整改工作的通知》（泉医保函〔2024〕64号），要求各相关科室（单位）不折不扣抓好整改。截至2024年12月2日，我局已整改问题37个，剩余6个分阶段整改和持续整改项目，正在按计划推进中。

　　一、贯彻执行党和国家重大经济方针政策和决策部署方面

　　1.医保基金使用管理核算制度未健全问题。一是出台《泉州市医疗保障局 泉州市财政局关于印发泉州市医疗保障待遇清单实施细则的通知》（泉医保〔2024〕82号），包含基本制度、基本参保筹资政策、基本待遇支付政策、基金支付范围等内容，进一步推进我市医疗保障制度法制化、决策科学化、管理规范化。二是根据《福建省医疗保障局关于建立医疗保障形势分析和基金运行风险应急处置预案制度的通知》（闽医保〔2021〕25号）及《泉州市医疗保障局关于印发泉州市医疗保障基金精细化管理实施方案的通知》（泉医保〔2023〕57号）规定，我局制定并发布了《泉州市医疗保障局关于建立医疗保障形势分析和基金运行风险应急处置预案制度的通知》（泉医保〔2024〕94号），明确建立了医疗保障形势分析材料报送机制和医疗保障基金运行风险应急处置预案机制，健全了医保基金执行运行风险评估预警机制，明确预警和处理流程，设定相应的基金使用预警指标和阀值，并提出应对处理措施。三是已出台《泉州市医疗保障局 泉州市财政局关于印发基本医疗保险结算费用预付金管理规定的通知》（泉医保〔2024〕113号）。四是2024年6月3日市医保局已印发《泉州市医疗保障局关于加强医保监管第三方专家评议工作的通知》（泉医保〔2024〕62号），规范我市医保基金监管第三方专家遴选、评审工作流程。

　　2.药品和医用耗材采购监管有待加强问题。一是出台《泉州市医疗保障局关于印发泉州市药械货款统一结算备用金管理规定的通知》（泉医保〔2024〕83号），对药械货款结算备用金的使用和管理进行规范。二是对18家涉及受市医保局普通行政处罚的医疗机构的具体处罚事项是否触及“双通道”退出条件组织进行评审。督促泉州市儿童医院做好“双通道”信息系统准入整改，已完成信息系统升级改造。将“双通道”购药流程纳入我局“局长、科长”走流程范围，对相关流程逐一过细梳理。将“双通道”退出与惩处情形纳入市医保中心与“双通道”定点医药机构补充协议内容，纳入年度协议考核内容，发现违规情形将落实惩处或退出机制。市医保监测中心对全市“双通道”定点机构相关运行数据开展监测，及时掌握运行情况。三是认真核查相关医疗机构未完成集采原因，属主观原因的采取约谈、批评等警示措施。属公立医院院长年薪制考核医疗机构，已在2022年度院长年薪制考核中进行扣分处理。督促相关医疗机构规范耗材管理制度，建立集采品种落地执行和进度监测工作机制。将药品耗材集采完成情况纳入今年新修订的定点医疗机构协议考核内容，覆盖所有定点公立医疗机构，考核结果同当年度医保基金拨付总额相挂钩。结合公立医院药品和医用耗材采购混乱突出问题专项整治工作，对我市公立医疗机构采购高价非中选集采产品情况开展重点核查，共约谈医疗机构4家，督促医疗机构进行院内通报批评3人。

　　3.医疗服务与保障能力提升水平有待提高问题。一是市医保局会同市财政局印发《泉州市医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障服务能力建设部分）管理实施办法》（泉医保〔2024〕55号），进一步规范和加强中央、省级医疗服务与保障能力提升补助资金管理，提高资金使用的安全性和有效性。二是市医保局印发《泉州市医疗保障局关于建立医疗服务与保障能力提升补助资金项目库的通知》，市医保局、市医保中心均已建立专项资金项目库，实施项目动态管理。

　　4.医疗保障助力乡村振兴战略实施有待规范管理问题。一是市医保局已于6月27日牵头制定《泉州市医疗保障局关于印发泉州市困难参保人临时性医疗救助方案的通知》（泉医保规〔2024〕6号）,指导医保经办机构规范开展困难参保人临时性医疗救助补助工作，有效防止因病致贫返贫。市医保中心出台《泉州市医疗保障基金中心关于印发泉州市特殊人群医疗费补助资金拨付核算流程的通知》（泉医保中心〔2024〕34号），规范特殊人群医疗费补助资金核算拨付。二是应补助资金已全部发放到相关参保人账户，共计73人次，合计6.93万元。

　　5.“三医”协同发展和治理部分工作存在短板问题。市医保局会同相关部门推动市第一医院、市人民医院、光前医院等公立医疗机构医疗器械唯一标识系统（UDI）建设工作，除市中医院、市正骨医院外，市第一医院已实现高值耗材UDI实施应用，市人民医院已实现部分高值耗材（心血管介入治疗类、口腔种植体类）UDI实施应用，市光前医院正在开展UDI建设的改造工作，市儿童医院正开展UDI建设的论证、招标等工作。

　　6.未按要求落实行业组织监管问题。市医保局于2024年4月19日对局业务主管各社会组织（2家社会团体、1家民办非企业单位）开展专项监督检查，对财务、人事管理、按章程开展活动等事项进行检查，出具反馈意见并要求限期整改，推动社会组织规范化运行。做好局业务主管社会组织年检的前置审核工作，加强对社会组织的管理。

　　二、本部门重要发展规划和政策措施的制定、执行和效果方面

　　1.“十四五”医保事业发展规划个别约束性指标需提速完成问题。2024年1-11月，泉州统筹区城乡居民医保住院目录范围内报销比例69.77%，比上年同期增长2.17个百分点，参保居民医疗保障水平稳步增长。同时，持续加强医保基金流向监测、分析，指导推动县域内补短板、找差距，推进学科发展，提升服务水平，引导患者在县域内就医，提高县域内就诊率，提升城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例。

　　2.医保电子凭证和医保移动支付激活使用率有待提高问题。一是因医院已注销或医院法人不一致等原因，截至2024年11月底未通过微信或支付宝激活上线医保移动支付的医疗机构由原来9家核减为7家。目前已上线5家，尚未上线的2家正与国家医保信息平台开展测试，近期可上线。二是通过采取每月通报、纳入绩效考评、结合“走流程、找堵点”到基层调研等措施，8月份以来全市医保电子凭证结算率已上升至50%以上。

　　3.医保基金未按要求及时足额上缴收入户问题。一是市医保中心举办医保基金财务业务培训，指定专人跟进基金上缴工作，目前均已全部上缴。二是印发《泉州市医疗保障基金中心关于进一步做好基金收入户月末余额上缴工作的通知》（泉医保中心〔2024〕32号），要求各分中心收入户每月25日集中上缴一次，月底余额超5万元以上的应再上缴。

　　三、重大经济事项决策、执行和效果方面

　　1.部分重大经济事项决策制度不够完善问题。市医保局已修订完善《泉州市医疗保障局机关固定资产管理制度》（泉医保〔2024〕80号），明确价值5万元以上固定资产的处置应列入局党组会研究决定。市医保中心已修订完善《泉州市医疗保障基金中心关于印发“三重一大”事项集体决策制度的通知》（泉医保中心〔2024〕24号），明确将大额基金往来事项列入重大问题决策范围。

　　2.部分“三重一大”事项集体决策制度执行不够到位问题。市医保局印发《关于修订<泉州市医疗保障局机关固定资产管理制度>的通知》(泉医保〔2024〕80号），市医保中心印发《泉州市医疗保障基金中心关于修订固定资产管理制度的通知》（泉医保中心〔2024〕33号），强化固定资产全生命周期管理和内部监督，进一步明确操作规程，确保流程清晰、操作规范、手续齐全、责任可查。市医保中心已修订完善《泉州市医疗保障基金中心关于印发“三重一大”事项集体决策制度的通知》（泉医保中心〔2024〕24号），进一步规范各类资（基）金等全流程使用管理。

　　四、财政财务管理和经济风险防范方面

　　1.部分内控制度建设存在薄弱环节问题。一是市医保局印发《关于修订<泉州市医疗保障局单位采购内部控制制度>的通知》（泉医保〔2024〕 81号），完善采购信息公开、合同签订、档案管理等方面规定。市医保中心出台《泉州市医疗保障基金中心关于印发采购管理制度的通知》（泉医保中心〔2024〕31号），明确采购流程，加强采购内控管理。二是市医保局印发《关于修订<泉州市医疗保障局机关固定资产管理制度>的通知》(泉医保〔2024〕80号），市医保中心印发《泉州市医疗保障基金中心关于修订固定资产管理制度的通知》（泉医保中心〔2024〕33号），强化固定资产全生命周期管理和内部监督，进一步明确操作规程，确保流程清晰、操作规范、手续齐全、责任可查。三是印发《泉州市医疗保障局关于调整医疗保障网络安全和信息化工作领导小组及其办公室成员的通知》（泉医保〔2024〕66号），对我局医疗保障网络安全和信息化工作领导小组及其办公室成员进行调整，明确局医疗保障网络安全和信息化工作领导小组办公室负责全市医疗保障网络安全、信息化和数据管理等具体工作，其中局机关及各分局的网络安全和信息化工作由局办公室牵头负责，并明确办公室在编人员为我局网络安全工作人员。

　　2.资（基）金使用管理不合规问题。

　　（1）采购预算编制不科学问题。市医保中心制定出台《泉州市医疗保障基金中心关于印发采购管理制度的通知》（泉医保中心〔2024〕31号），加强采购预算编制管理，避免此类问题再次发生。

　　（2）决算草案编制不规范问题。一是出台《泉州市医疗保障局关于印发泉州市困难参保人临时性医疗救助实施方案的通知》（泉医保规〔2024〕6号），明确特殊人群医疗费拨付使用流程。二是出台《泉州市医疗保障基金中心关于印发泉州市特殊人群医疗费补助资金拨付核算流程的通知》（泉医保中心〔2024〕34号），规范特殊人群医疗费补助资金核算拨付。三是市医保中心于5月30日将基金户特殊人群医疗费（临时性医疗救助资金）转入经费户，并由经费户支付清算特殊人群医疗费（临时性医疗救助资金）相关业务。下一步将规范年度决算报表编制，确保真实准确反映实际收支情况。

　　（3）项目预算执行率较低问题。市医保局2024年经常性业务费按10%幅度压减下达。局领导召开会议，对2024年度项目预算执行工作进行调度部署，要求各科室（分局）加强项目预算精细化管理，细化项目实施计划，抓好项目进度，切实提高2024年度项目预算执行率。

　　（4）未按要求落实资（基）金预算绩效管理问题。市医保局2024年已严格按照省上要求设置绩效目标指标并实施监控。市医保中心按照全面实施预算管理的要求，做好相关预算资金的绩效监控和绩效评价，并加强结果运用，提高转移支付资金配置效率和使用效益。

　　（5）部分往来款挂账未及时清理问题。市医保中心已退还经办服务履约金、2019—2021年度基本医保意外伤害保险及大病保险承办项目等履约保证金。

　　（6）部分结余结转资金未及时清理上缴。市医保中心于5月23日将医疗保障能力示范工作专项资金截至2023年末结余结转资金上缴市财政，于5月28日将特殊人群医疗费——困难人群临时医疗救助费2023年以前年度结余结转资金上缴市财政，同时加强财政资金财务管理，主动开展结转结余资金清理，切实提高财政资源配置效率和资金使用效益。

　　（7）社保基金账户会计核算管理不规范问题。一是针对“市医保中心2021-2023年度从单位零余额账户拨入医保基金支出户用于核算列支特殊人群医疗费”问题，市医保中心今后将按实际支付列支。二是对“2023年8-12月期间特殊人群医疗费及其他应付款等业务均未及时登记核算，仅于2023年底核算列特殊人群医疗费余额并入基金支出户年末余额结余结转”问题，已在审计期间在经费账目完成8月、9月账务补录入，在基金账目完成10月、11月、12月账务补录入，并逐月做好相关账务处理。三是出台《泉州市医疗保障基金中心关于印发泉州市特殊人群医疗费补助资金拨付核算流程的通知》（泉医保中心〔2024〕34号），规范特殊人群医疗费补助资金核算拨付。

　　（8）差旅费报销管理不规范问题。市医保中心在审计期间，已清理退回有关人人员多报销的差旅费，并举一反三，梳理自查，加强财务人员业务培训，严格规范经费支出审核。

　　3.资产使用管理不规范问题。一是市医保中心将操作系统及应用软件登记入账，列入无形资产，于5月23日登记入账。二是市医保中心于4月10日与70家定点零售药店及53个医保服务站签订资产出借代管协议，确保资产处置规范。三是市医保局已在固定资产管理系统修改胡桃木椅使用部门、使用人及存放地点。今后将本单位各类固定资产的信息及变动情况及时录入资产信息管理系统及台账。四是市医保局已开展全市医保系统国有资产清查工作，形成资产清查报告及清查报表。今后将加强对单位固定资产管理情况的监督，定期或不定期组织开展专项检查并形成工作报告。市医保中心印发《泉州市医疗保障基金中心关于修订固定资产管理制度的通知》（泉医保中心〔2024〕33号），明确综合科要定期组织对固定资产进行清查，确保固定资产管理规范有序，并已委托第三方开展固定资产清查工作，对固定资产进行清查并出具资产清查报告。

　　4.项目管理有待加强问题。

　　（1）个别采购项目收取涉企保证金不合规问题。市医保局于2024年4月15日退还保证金，今后将严格执行涉企保证金目录清单制度，属于《福建省政府部门涉企保证金目录清单》之外的保证金，一律不得收取。

　　（2）超合同进度拨付工程款问题。市医保中心支付第一期工程款时未按工程量的85%结算，第二期已补清算。今后将加强工程项目管理，规范工程进度款项支付流程，确保严格按照合同约定执行。

　　（3）验收管理不规范问题。经市医保中心核实，已采购的123台医保业务综合服务终端实际实现功能25项，与合同约定相符。供应商未将6项基础功能列入验收报告，已与供应商协调，更正验收报告。出台《泉州市医疗保障基金中心关于印发采购管理制度的通知》（泉医保中心〔2024〕31号），明确履约验收要求，进一步规范验收流程。

　　（4）部分工程建设项目未及时办理竣工财务决算和资产登记问题。市医保中心委托第三方对永春分中心办公场所搬迁装饰工程、晋江分中心档案室改造工程项目竣工财务决算，于2024年5月29日完成竣工财务决算报告。7月9日市医保局局务会研究同意调拨，已向两家单位发调拨函。下一步将加强工程项目管理，对后续实施的项目严格按要求编制财务竣工决算和资产登记。

　　五、落实党风廉政建设责任和遵守廉洁从政规定方面

　　下属单位部分在职公职人员兼职企业法人问题。市医保局2024年7月18日出台《泉州市医疗保障局关于进一步规范全市医保系统在职公职人员经商办企业和兼职行为的通知》（泉医保函〔2024〕83号），进一步规范全市医保系统在职干部经商办企业行为。重申公职人员不得违反有关规定从事或者参与营利性活动，在企业或者其他营利性组织中兼任职务，同时组织干部开展自查。

　　六、审计发现其他问题

　　1.非医共体公立医疗机构药品集采结余留用资金分配不到位问题。我局已于6月7日召开推动非医共体公立医疗机构落实药品集采结余留用激励机制工作专题调度会，并对市属公立医疗机构发放关于抓紧完成药品集采结余留用资金分配工作的提醒函6份。截止2024年9月，所有37家获得2020-2022年药品集采结余留用资金的医疗机构均已制定分配方案并落实到位，其中部分医疗机构根据管理需要制定分配方案时在保证大部分资金用于人员绩效激励的前提下，提取部分资金结转下期分配。

　　2.错过集中缴费期参保人员和特殊人群地方财政资金未补助到位问题。5个县（市、区）2023年度错过集中缴费期参保人员应由财政补助资金及特殊人群纳入个人缴费减免对象部分应由财政补助资金已足额补助到位。

　　3.部分定点医疗机构违规结算使用医保基金问题。市医保中心于4月下旬依协议拒付上述定点医疗机构医保违规金额990796.17元，收取违约金199359.16元，并发放警示函44张、提醒函54张。

　　泉州市医疗保障局

　　2024年12月10日