为进一步优化医保领域便民服务措施，提高医疗保障服务水平，经市政府同意，现将《泉州市优化医保领域便民服务十六条措施》印发给你们，请认真贯彻执行。 

泉州市医疗保障局 

2022年5月16日 

泉州市优化医保领域便民服务十六条措施 

　　为贯彻落实《国家医保局关于优化医保领域便民服务的意见》（医保发〔2021〕39号）和《福建省医保局关于印发福建省优化医保领域便民服务十二条措施的通知》（闽医保〔2022〕12号）精神，深入推进医保领域“放管服”改革，解决医保服务领域群众关注的“急、难、愁、盼”问题，为人民群众提供更加便捷高效的医疗保障服务，制定以下服务措施。  

　　一、总体要求 

　　（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，以“服务人民、保障健康”为宗旨，弘扬传承创新发展“晋江经验”，深化医保领域“放管服”改革，增强服务意识，创新管理方式，强化能力建设，打造高效便民的医保服务体系，持续提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。 

　　（二）基本原则。坚持需求导向，聚焦群众就医和医保需求，补短板、堵漏洞、强弱项，提供更加暖心贴心的服务。坚持便捷高效，推动服务创新与互联网、大数据等信息技术深度融合，推进经办服务扁平化、智能化，让数据多跑路、群众少跑腿。坚持统一规范，强化管理服务规则和经办服务能力建设，推动医保服务标准化、规范化，提升服务效能。 

　　（三）工作目标。2022年底前，加快推动医保服务标准化、规范化、便利化建设，推行“最多跑一趟”向“最近跑一趟”深化改革，高频医保服务事项实现“全城通办”“跨省通办”，切实提高服务水平。在此基础上，逐步建成以人性化为导向、法治化为保障、标准化为基础、信息化为支撑的医保经办管理服务体系，实现基本医保、大病保险、医疗救助等医保服务一体化。 

　　二、工作措施 

　　（一）推进医保服务标准化建设 

　　1.推进医保服务标准化规范化。落实全国医保经办服务“六统一”及全省医保经办服务“五级十五同”，统一医保政务服务事项和办事指南，并适时调整更新。畅通医保咨询服务渠道，加强医保政策业务智库建设，衔接我市12345政务服务便民热线提供医保热线服务。加强医保经办服务窗口标准化建设，2022年底前实现全市县级及以上医保经办服务标准化窗口全覆盖。 

　　责任单位：各县（市、区）人民政府，泉州开发区，泉州台商投资区管委会，市医保局、市医保中心，各相关单位（以下任务均需各县（市、区）人民政府，泉州开发区，泉州台商投资区管委会落实，不再列出）  

　　　　2.规范医保支付自由裁量权。完善多元复合医保支付方式，保障参保人员基本医疗需求。加强区域总额预算管理，严格执行医保年度所确定的按病种付费、按床日付费、DRG付费、区域打包、总额包干等可分配的基金总量。加强医保支付政策宣传和定点医疗机构管理，避免医疗机构年底突击“控费”。 

　　责任单位：市医保局、市医保中心，各相关单位 

　　（二）深化医保便民服务改革 

　　3.推行医保经办服务就近办理。增设医保服务渠道，规范县级及以上医院医保服务站管理和服务标准，通过政府购买、协商等方式扩大在其他定点医疗机构建立医保服务站。拓展自助服务功能，在医保窗口、便民服务点及定点医药机构设置自助服务区。对接政务服务自助系统，上线标准化医保便民事项，建设定点医药机构各类自助服务终端、综合服务终端服务模块，持续推进适老化改造，提供终端代人办、带人办服务。 

　　责任单位：市医保局、市卫健委、市医保中心，各相关单位 

　　4.推进医保经办服务网上办理。依托全国一体化政务服务平台，通过省网上办事大厅、闽政通APP等公共服务平台，实现医保经办服务“掌上办”“网上办”“一网通办”“跨省通办”。在保护参保人员基本信息和数据安全的前提下，探索对部分门诊特殊病种的延期手续实现“视频办”。积极对接省网上办事大厅医保政务服务高频事项，加强省网上办事大厅泉州医保分厅建设，依托政务APP、闽政通APP等拓展服务渠道。 

　　责任单位：市医保局、市医保中心，各相关单位  

　　5.深化医保服务“最多跑一趟”改革。2022年底前，推行医保经办服务窗口“综合柜员制”，实现服务前台不分险种、不分事项一窗受理，后台分办联办。鼓励基层医保经办服务进驻政务服务综合大厅。医保部门加强与人社、卫健、税务、银行等单位业务衔接，不断优化群众参保登记缴费“一站式”联办服务。探索基本医疗保险、大病保险、医疗救助与商业保险业务联通。全面推行证明事项告知承诺制，持续“减证便民”。 

　　责任单位：市医保局、市人社局、市卫健委、市税务局、泉州银保监分局、市医保中心 

　　6.优化医保关系转移接续和异地就医结算。落实基本医保关系转移接续“跨省通办”。通过国家政务服务平台推进“网上办”“就近办”，办理时限不超过20个工作日。在已全面完成国家医保局异地就医直接结算目标任务的基础上，进一步扩大门诊直接结算医疗机构范围，并同步扩大定点零售药店范围，实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤、器官移植抗排异、肾透析等慢性病门诊费用的跨省异地联网结算。 

　　责任单位：市医保局、市医保中心，各相关单位  

　　7.建立医保专员制度。在乡镇、村以及职工医保参保单位中确定医保专员，发挥医保专员联系的桥梁和纽带作用，定期开展医保信息交流、医保政策培训和参保群众满意度调查，收集参保单位在医保政策执行和医保待遇享受中的困难、问题和需求，及时协调解决问题，不断提升医疗保障工作水平。 

　　责任单位：市医保局、市医保中心，各相关单位 

　　8.推出医保参保人信息化服务。医保部门加强与移动、电信、联通等公司的合作，深入推进参保缴费、就医购药、报销结算、异地就医备、医保欠费等医保全链条信息化服务，大力促进医保服务精准化。探索向全市参保人提供手机短信推送服务。 

　　责任单位：市医保局、市医保中心，各相关单位  

　　（三）加强医保信息数据支撑 

　　9.夯实医保基础数据库。建立医保部门与教育、公安、民政、人社、乡村振兴、卫健、退役军人、税务、市场监管、数字办、残联等部门的数据共享交换机制，加强人员信息共享和动态维护，完善医保基础数据库。在定点医药机构落地应用医保信息业务编码标准，建立常态化编码动态维护机制，实现医保系统各业务环节统一编码。推进医保部门与财政、医院、保险等有关单位数据共享应用。 

　　责任单位：市医保局、市教育局、市财政局、市公安局、市民政局、市人社局、市乡村振兴局、市卫健委、市退役军人事务局、市市场监管局、市数字办、市税务局、市残联、市医保中心 

　　10.强化重点群体参保数据管理。依托国家医疗保障信息平台大数据共享等信息化支撑，医保部门加强与人社、民政、卫健、残联等部门信息动态共享，强化残疾人、灵活就业人员、新生儿、孤弃儿童、事实无人抚养儿童、生活困难人员等重点群体参保数据管理，精准锁定未参保人员，防止“漏保”“断保”，推动全民参保计划。 

　　责任单位：市医保局、市医保中心、各相关单位 

　　11.推进“一件事”集成套餐服务改革。将门诊慢特病病种待遇认定，城乡居民医疗保险、大病保险、医疗救助“3+N”报销，以及出生、企业开办、退役士兵、企业职工退休等事项，实行“一件事”套餐，实现一次告知、一表申请、一窗办成。进一步优化已落地“一件事”套餐的线上线下服务。 

　　责任单位：市医保局、市审改办、市行政服务中心管委会、市医保中心，各相关单位  

　　12.拓展医保电子凭证应用。加大医保电子凭证激活和应用力度，切实提高医保电子凭证激活率和应用覆盖面。对接省医保收银台，支持信用支付等新型支付方式，提高医保基金和个人承担费用混合支付能力。支持社保卡和医保电子凭证在就医购药领域并行使用，支持与“福建健康码”等协同应用，实现相关医保服务，依托闽政通APP和医保移动支付提供线上结算服务。 

　　责任单位：市医保局、市数字办、市医保中心  

　　（四）加强医保基金安全管理 

　　13.优化定点医药机构协议管理。公开医药机构申请医保定点的条件、材料和办理流程，落实统一的协议管理经办服务操作规范，对社会办医药机构和公立医疗机构一视同仁、平等对待。推广定点医药机构网上签约，进一步提高协议管理效率。加快推进统一的定点医药机构费用结算流程。科学制定监测考核指标，规范定点医疗机构诊疗行为，杜绝推诿患者、过度服务或服务不足等不规范行为。 

　　责任单位：市医保局、市卫健委、市医保中心 

　　14.打击医保领域欺诈骗保行为。健全完善医保领域行政处罚裁量权，依法严厉打击诱导住院、虚开费用单据、过度诊疗等欺诈骗保行为，守好群众“保命钱”。实现医保智能监管子系统与医院信息系统全面对接。强化参保人员信息比对和动态维护，实现退休、死亡和服刑人员信息及时变更。加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任。定期在全市范围内开展严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为专项行动，整治医保监管领域的“假病人、假病情、假票据”等恶性诈骗行为，规范医保基金使用。 

　　责任单位：市医保局、市卫健委、市公安局、市民政局、市司法局、市人社局、市市场监管局、市医保中心  

　　15.推行定点医药机构服务评价制度。委托第三方开展医保定点医药机构医保群众满意度服务评价工作，全面、科学、客观地评价定点机构医药卫生服务、为参保人提供公共服务等工作情况，评价结果与信息公开披露、医保基金预付、医保年度考核和院长年薪制考核等挂钩，持续提升我市医疗保障服务能力和服务水平。 

　　责任单位：市医保局、市医保中心，各相关单位 

　　16.积极打造“信用医保”品牌。持续优化医疗服务环境，围绕解决参保群众看病垫资经济负担难题，医保部门加强与金融机构合作，开展“泉州信用医保”线上个人授信服务，采用“线上受理、线上自动审批、线上提款”的医保服务新模式，为我市基本医保参保人员提供“信用医保”授信额度，用于参保人员先行支付定点医院诊疗费用，减轻患者就医预缴金和其他费用经济负担，实现“先诊疗、后付费”。 

　　责任单位：市医保局、市卫健委、泉州银保监分局、人民银行泉州市中心支行、市医保中心，各相关部门 

　　三、工作要求 

　　（一）加强组织领导，密切配合协作。各级各部门要强化组织领导，发挥部门职能作用，加强协同协作，建立健全信息共享机制，强化各相关机制衔接，形成工作合力。各部门各单位要开展工作调度，加强工作督导，层层压实责任，形成上下联动、齐抓共管的工作格局，确保工作落到实处。 

　　（二）优化资源配置，提升保障能力。各级医保部门要根据实际情况，不断优化定点医药机构协议管理，完善定点医药机构合理布局；要加强医保经办机构资源配置，合理配备参保人员数与工作职责相匹配的经办力量，做好履职所需的技术、设备、经费等方面的保障。加强医保经办队伍建设，强化医保经办人员培训，推进医保经办队伍专业化、规范化，全面提升医保经办服务水平。 

　　（三）加大宣传力度，营造良好氛围。各级各部门要及时总结评估医保领域便民服务有效做法，简化手续、提高效率，为参保群众提供更加便利的医保服务，努力打造医保服务新品牌。要加大宣传力度，积极回应社会关切，广泛凝聚社会共识，营造医保领域便民服务良好氛围。