各县（市、区）医保分局，卫健局，泉州开发区社会事业局，泉州台商投资区民生保障局，市医保中心，各有关医疗机构、医保定点零售药店：

　　现将《泉州市国家医保谈判药品“双通道”管理实施方案》印发给你们，请按照方案要求，认真贯彻执行。

　　泉州市医疗保障局                               泉州市卫生健康委员会 

　　                                                2021年10月27日 

　　泉州市国家医保谈判药品“双通道”管理实施方案

　　为落实参保人员使用国家医保谈判药品（以下简称“国谈药”）医疗保障待遇，规范国谈药“双通道”管理，更好满足广大参保患者合理的用药需求，根据《福建省医疗保障局 福建卫生健康委员会关于建立国家医保谈判药品“双通道”管理机制的通知》（闽医保〔2021〕78号）精神，特制定我市实施方案。 

　　一、“双通道”管理机制及药品目录 

　　“双通道”管理机制是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足国谈药供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。综合考虑临床价值、患者合理的用药需求等因素，对国谈药施行分类管理，将临床价值高、患者急需、替代性不高的品种纳入“双通道”管理。“双通道”流转处方实行医疗机构、零售药店“双重审方”机制，确保用药安全。 

　　我市执行全省统一的“双通道”管理药品目录，实行动态管理，首批药品目录名单见附件。国家和我省组织集中带量采购相关药品、医疗机构已采购配备的药品、参保人员住院使用的药品以及医保政策范围外的药品不纳入“双通道”管理。 

　　二、“双通道”三定管理 

　　参保患者使用“双通道”管理药品实行“三定”管理，即：定“双通道”医疗机构、定“双通道”零售药店、定“双通道”医保责任医师。 

　　（一）定“双通道”医疗机构。我市定点三级公立综合医疗机构和各紧密型县域医共体牵头医疗机构全面纳入“双通道”管理。其他我市近三年内未因违法违规、违反协议等被医疗保障部门暂停医疗机构（含内设科室）医保协议的二级及以上定点实体医疗机构，可自愿申请纳入“双通道”管理，由市医保中心按规定进行遴选审核后，报市医保局批准确定纳入。 

　　“双通道”医疗机构负责参保患者使用“双通道”管理药品申请、疾病诊断、诊疗用药，建立“双通道”患者用药台账并将使用“双通道”管理药品等相关信息实时传送当地医保经办机构。“双通道”定点医疗机构应建立“双通道”流转处方监控制度和投诉举报受理制度，开展处方点评，建立不合规用药处理制度。 

　　（二）定“双通道”零售药店。具备以下条件的医保定点零售药店可申请纳入“双通道”管理： 

　　（1）近三年内未因违法违规、违反协议被医疗保障部门暂停医保协议; 

　　（2）注册执业药师不少于2名; 

　　（3）《药品经营许可证》的经营范围包含生物制品; 

　　（4）具备药品电子追溯条件和冷链服务管理能力; 

　　（5）配备“双通道”药品目录中不低于30%的品种，并与药品生产企业（进口药品可以是国内总代理）签订供应合作协议。    

　　原则上同一县域范围内连锁药店和配送企业全资子药店只纳入一家门店。符合条件的定点零售药店向市医保中心提交申请材料，由市医保中心按规定进行审核后，报市医保局批准确定纳入“双通道”管理。 

　　“双通道”零售药店负责对责任医师开具的处方核认，提供配药费用结算和配送服务，向当地医保经办机构实时上传药品结算等相关数据信息。“双通道”零售药店要严格执行《药品管理法》和监管部门相关政策规定，依法从事药品经营活动，做好采购销售、药品管理、处方审核和调配、合理用药指导等工作。 

　　（三）定“双通道”医保责任医师。“双通道”医疗机构在治疗相应疾病的中级及以上临床专家中提出“双通道”医保责任医师建议名单，并将建议名单报送当地医保经办机构审核。市医保中心负责汇总审批全市“双通道”医保责任医师入选名单，并上报市医保局备案。  

　　“双通道”医保责任医师负责对使用“双通道”管理药品参保患者进行治疗和评估，做好参保患者治疗各个阶段的诊疗服务和用药指导，包括诊断、开方、处方流转、复查评估等。“双通道”医保责任医师应严格执行药品法定适应症和医保限定支付范围，加强医患沟通，落实患者知情权和选择权，不得要求或诱导患者到指定药店购药。 

　　市医保中心负责制定我市“双通道”医疗机构和零售药店遴选办法和补充服务协议文本，上报市医保局审定后组织实施，“三定”名单及药品配备信息要及时向社会公布。 

　　三、办理流程 

　　参保患者使用“双通道”管理药品办理流程包括诊断开药、处方流转、购取药、费用结算等。 

　　（一）诊断开药。参保患者经“双通道”医保责任医师诊断后，需使用“双通道”管理药品并由医保基金支付的，由责任医师按照药品法定适应症和医保限定支付范围开具电子处方。 

　　（二）处方流转。责任医师通过医保电子处方平台，将电子处方流转到参保患者选定的“双通道”零售药店。同时将参保患者实名制信息上传当地医保经办机构。 

　　（三）购取药。参保患者凭责任医师开具的电子处方，持医保电子凭证或社会保障卡至选定的“双通道”零售药店购药。 

　　“双通道”定点零售药店应当建立药品质量安全全程监管和追溯机制。销售注射类国谈药的，“双通道”零售药店要按照冷链运输等要求，经参保患者确认知情同意后，直接免费配送到医疗机构，确保临床用药安全。“双通道”医疗机构应制定外购注射剂管理办法。“双通道”零售药店应当实时向当地医保经办机构上传参保患者购药时间、开取药量等信息。 

　　（四）费用结算。参保人员发生的“双通道”处方流转药品费用，实行与开具处方医疗机构就医相同的医保报销政策。参保患者凭电子处方在“双通道”零售药店购药，医保经办机构与“双通道”零售药店直接结算由基本医保支付的费用，患者支付个人自付部分。未在平台流转的处方不执行“双通道”药品报销政策。 

　　四、服务与管理 

　　（一）参保患者使用“双通道”购取药实行实名制管理。“双通道”医疗机构对使用“双通道”药品的参保患者进行登记，采集实名制管理需要的相关信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号、参保类别、疾病诊断、诊断时间、药品名称等，并实时上传当地医保经办机构。参保患者原则上选择1家“双通道”医疗机构作为本人诊治的定点医疗机构，选择1家“双通道”零售药店作为本人购取药的定点零售药店。 

　　（二）纳入省统一流转平台管理。市医保中心要做好医保信息系统改造，确保及时对接我省统一的医保电子处方流转平台；相关医药机构要按照要求及时升级改造信息系统，确保电子流转处方在医保经办机构与“双通道”医疗机构、零售药店顺畅流转。 

　　（三）做好药品流转管理。“双通道”零售药店要确保纳入“双通道”处方流转药品的供应保障，做好进销存管理，以不高于我省药械阳光采购平台最高销售限价的价格销售“双通道”处方流转药品。医保经办机构应分别与“双通道”医药机构签订补充协议，明确双方权利义务、违约责任，以及对责任医师服务行为的考核管理。 

　　五、基金监管 

　　（一）完善基金待遇。在“双通道”医疗机构和零售药店规范销售使用的“双通道”药品都予以单列，暂不纳入就诊医疗机构医保总额控制范围，不纳入公立医院年度绩效（年薪）考核中的费用控制相关指标范围。“双通道”管理机制与我市门诊统筹、支付方式、异地就医等政策相衔接。由紧密型县域医共体成员单位开具的“双通道”药品费用，纳入该医共体医保打包基金支付范围。 

　　为方便参保人就诊购药，《泉州市医疗保障管理局转发福建省医疗保障管理委员会办公室关于印发福建省基本医疗保险门诊特殊用药管理办法（暂行）的通知》（泉医保〔2017〕61号）规定的门诊特殊用药备案登记制度不再执行。 

　　（二）加强基金监管。医保经办机构要加强对“双通道”医药机构的协议管理，落实“定机构、定医师、可追溯”等要求，规范流转环节，强化电子流转处方线上线下一体化管理，实现用药行为全过程监管。完善细化医保用药审核规则，引入智能监控，将“双通道”涉及定点医疗机构和医保责任医师开具电子流转处方行为、定点零售药店依据流转处方的售药行为、参保患者的购药行为等纳入医保智能审核或大数据监控范围，提升日常监管效能。 

　　六、退出与惩处机制 

　　“双通道”医药机构、医保责任医师以及参保患者须依法依规实施诊疗和使用“双通道”管理药品。对发生下列情形的，由医保部门按《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规和医保管理服务协议等有关规定处理。 

　　（一）“双通道”医疗机构 

　　1.未按照医保电子处方平台标准进行信息系统改造的； 

　　2.违法修改、传输电子处方信息数据的； 

　　3.为参保人员提供享受“双通道”管理药品待遇的虚假证明材料的； 

　　4.为参保患者转卖“双通道”管理药品获取非法利益提供便利的； 

　　5.要求或诱导患者到指定药店购药，造成不良社会影响的； 

　　6.未按规定上报“双通道”药品实名制管理所需相关信息的； 

　　7.造成医疗保障基金损失或严重不良社会影响的其他违法违规行为。 

　　（二）“双通道”零售药店 

　　1.未按照医保电子处方平台标准进行信息系统改造的； 

　　2.违法修改、传输电子处方信息数据的； 

　　3.购销存登记与实际情况不符的； 

　　4.为参保患者转卖“双通道”管理药品获取非法利益提供便利的； 

　　5.“双通道”管理药品储备达不到协议数量导致患者无法到店购药，经调查核实年度累计达5次及以上的； 

　　6.“双通道”管理药品售价超过我省药械阳光采购平台最高销售限价的； 

　　7.“搭车”销售非双通道药品，诱导参保人购买的; 

　　8.其他违法违规、违反定点协议的情形。 

　　（三）“双通道”医保责任医师 

　　1.未执行实名制就医购药管理规定，核验参保患者医疗保障凭证的； 

　　2.伪造疾病诊断评估材料，为不具备使用“双通道”管理药品资格的参保人员开具相关药品处方的； 

　　3.未严格遵守临床用药管理政策和规范，未按照规定履行“双通道”管理药品诊断确认、开具处方等职责的； 

　　4.要求或诱导患者到指定药店购药，造成不良社会影响的； 

　　5.造成医疗保障基金损失或严重不良社会影响的其他违法违规行为。 

　　（四）参保人员 

　　1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的； 

　　2.通过伪造、变更，涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等方式，骗取“双通道”管理药品医疗保障待遇的； 

　　3.利用享受“双通道”管理药品待遇机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。 

　　七、相关工作要求 

　　我市国谈药品“双通道”管理机制自2021年11月1日起实施。各县（市、区）医保部门，要加强组织领导，周密部署，细化措施，夯实责任，及时组织开展辖区“双通道”医药机构遴选工作。 

　　市医保中心要及时组织与“双通道”定点医药机构签订“双通道”管理药品补充医保服务协议；督促“双通道”医药机构按全省统一电子处方流转平台要求做好信息系统改造；卫健部门要监督“双通道”医疗机构和“双通道”医保责任医师规范治疗，合理用药。 

　　各级医保、卫健部门要加强政策宣传解读，合理引导公众预期，有关定点医药机构要积极配合做好宣传，共同营造良好的舆论氛围。要积极开展政策措施落地情况监测，做好应急预案，妥善处理政策执行过程中出现的问题，可结合实际情况制定具体实施办法，确保“双通道”政策平稳推进，落地见效。

　　附件：“双通道”管理药品目录（第一批）