现将《2021年泉州市医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

　　                              泉州市医疗保障局  

　　                                                                          2021年3月17日 

　　2021年泉州市医疗保障工作要点 

　　2021年，全市医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社 会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，全面落实市委十二届十三次全会和市委经济工作会议精神，立足新发展阶段，贯彻新发展理念，构建新发展格局，全力创建模范机关，以推动医疗保障事业高质量发展为主题，以深化医疗保障制度改革为动力，以精细化管理为抓手，加快“五个医保”建设，奋力推进“十四五”我市医疗保障事业开好局、起好步，以优异成绩庆祝建党100周年。 

　　一、加强党的全面领导，坚持不懈推进党的政治建设 

　　（一）深化全面从严治党。持之以恒学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，深入学习宣传贯彻党的十九届五中全会精神，不折不扣贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和党中央、省委、市委重大决策部署，坚决把增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”体现到医疗保障工作的方方面面。贯彻十九届中央纪委五次全会精神，落实主体责任，加强党风廉政建设。（责任单位：办公室、各业务科室，各分局，市医保中心，各党支部。列第一位的为牵头单位,下同。） 

　　（二）加强政治机关建设。牢牢把握政治机关的定位，以党的政治建设为统领，坚持不懈推进党的政治建设，做到旗帜鲜明讲政治，切实提高政治判断力、政治领悟力和政治执行力。坚持问题导向，加强制度机制建设，严格落实责任，把机关党的政治建设抓细抓实抓出成效。（责任单位：办公室、各业务科室，各分局，市医保中心，各党支部） 

　　（三）强化党建引领作用。坚持以党建促融合，推动机关党建与业务工作、精神文明、工青妇等“双向”融合发展，找准切入点、抓住关键点、把握着力点，深化“医保服务进万家”特色党建品牌，积极开展“创模范、当先锋、XIN服务、优环境”行动，确保机关党建工作找准定位、增添活力、发挥作用。在全系统开展党史学习教育，引导系统党员把党的历史学习好、总结好、传承好、发扬好，以高质量党建引领医疗保障事业高质量发展。（责任单位：办公室、各业务科室，各分局，市医保中心，各党支部。） 

　　二、加强制度机制建设，建立健全多层次医疗保障体系 

　　（四）完善公平适度的待遇保障机制。坚持和完善基本医保制度，按照“保基本、可持续”的原则，尽力而为、量力而行，实施职工和城乡居民分类保障，根据我市经济发展水平和基金承受能力，稳步提高医疗保障水平。（责任单位：基金与待遇管理科，各分局，市医保中心） 

　　（五）落实医保待遇清单制度。贯彻落实国家、省医疗保障待遇清单制度意见及实施办法，全面梳理我市医疗保障待遇政策，划清基本医保、大病医保、医疗救助等不同制度的政策边界，建立健全基本医保待遇清单制度，实行医疗保障待遇“阳光化”，引导社会和群众形成合理稳定的医疗保障需求预期。（责任单位：基金与待遇管理科，各分局，市医保中心） 

　　（六）健全重特大疾病医疗保险和救助制度。增强大病保障能力，加强医疗救助托底保障，做好综合保障服务。完善规范医疗救助制度，提高救助资金使用效率，健全救助对象及时精准识别机制，动态监测困难边缘人群高额医疗费用，及时、有效实施精准医疗救助，推进医疗救助与医保一体化经办、一体化服务。（责任单位：基金与待遇管理科，各分局，市医保中心） 

　　（七）完善医保门诊共济保障机制。贯彻落实国家、省关于建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的意见，改革职工医保个人帐户，建立健全门诊共济保障机制，着力补齐门诊保障短板。持续抓好“两病”门诊用药保障政策落地。推行乡村一体化管理的村卫生所普通门诊刷卡额度与乡镇卫生院共用，提高村级定点机构医保就医刷卡率。（责任单位：基金与待遇管理科、药械采购监管科，各分局，市医保中心） 

　　（八）健全稳健可持续的筹资运行机制。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医保制度，推动建立基本医疗保障网络。加强医保基金预算管理和风险预警，科学编制医保基金收支预算，全面实施预算绩效管理，健全基金运行风险评估、预警机制，确保基金运行稳健可持续。建立医疗保障领域市与县财政事权和支出责任划分改革，层层压实责任。（责任单位：基金与待遇管理科，各分局，市医保中心） 

　　（九）支持商业健康保险发展。支持鼓励补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐款、医疗互助共同发展，提高我市健康保障服务能力。鼓励商业保险公司进行险种创新，开发普惠性商业补充医疗保险，增加疾病保险产品供给，与我市基本医保政策实现有效互补衔接。医保部门在职能范围内给予一定政策指导支持，促进商业健康保险深度融入多层次医疗保障体系建设。（责任单位：“三医联动”办、基金与待遇管理科，各分局，市医保中心） 

　　（十）推进长期护理保险制度试点工作。按照国家关于扩大长期护理保险制度试点的意见，及时总结晋江、石狮等试点经验，修订完善现行长期护理保险制度，努力打造具有可复制、可持续、群众满意的“泉州模式”长期护理保险制度。（责任单位：基金与待遇管理科，石狮分局、晋江分局，市医保中心） 

　　三、服务中心工作，深入开展“两大任务” 

　　（十一）落实疫情防控医疗保障工作。慎始慎终抓好常态化疫情防控，巩固落实“两个确保”，总结应对突发疫情的经验做法，着力完善医疗保障应急管理机制，建立医疗保障经办服务应急响应机制。做好新冠疫苗接种费用保障工作，合理使用滚存结余医保基金，发挥医保基金最大保障效应。统筹做好疫情相关药品、医用耗材、检测试剂供应保障工作，完善突发疫情临时特殊采购政策，建立常态化疫情防控药品耗材保障跟踪监测机制，配合做好我市疫情防控储备医疗物资轮换工作。（责任单位：基金与待遇管理科、药械采购监管科，各分局，市医保中心） 

　　（十二）落实医疗保障助力乡村振兴战略工作。巩固拓展医保脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略，强化基本医保、大病医保、医疗救助三重制度保障能力，推进现行医保扶贫政策平稳融入医疗救助体系，建立健全防范化解因病致贫返贫的长效机制。积极促进我市中药产业发展，支持中成药创新发展，支持中医院院内制剂使用。继续巩固现行中医药医保支付政策，充分发挥医保支付政策引导作用。支持医疗机构开展中医药研究、推广和应用。指导有条件的县（市、区）建设一批“草药小镇”，打造本地道地药材品种。（责任单位：基金与待遇管理科、药械采购监管科、医疗服务价格科，各分局，市医保中心） 

　　四、协同推进医药服务供给侧改革，推动“三医 ”全联深动 

　　（十三）持续推进药品耗材采购领域改革。健全药品耗材集中带量采购和使用常态化机制，认真落实国家和省组织药品耗材集中带量采购工作。建立健全药品集中带量采购激励约束机制。扩大市级医用耗材集采范围。推动医用耗材治理，以医用耗材UDI码使用为契机，规范我市医用耗材采购、使用、医保支付等工作。（责任单位：药械采购监管科，各分局，市医保中心） 

　　（十四）持续推进医疗服务价格改革。落实国家、省有关医疗服务价格政策及我市医疗服务价格动态调整机制，用好降低药品耗材费用腾出的空间，重点提高体现技术劳务价值的医疗服务项目价格，不断优化医院收入结构。加强医疗服务价格分类管理，探索对三级公立医院区域医疗合作试行差异化医疗服务价格。（责任单位：医疗服务价格科、基金与待遇管理科） 

　　（十五）持续推进医保支付方式改革。深化按病种收付费改革，进一步扩大病种数量和覆盖面，规范病种名称及操作，优化病种收费标准，持续加大病种退出率考核力度，规范按病种收付费行为。评估中医特色优势门诊病种医保支付方式改革和按床日收付费改革成效，适时扩大改革范围。在省局DRG收付费框架下开展我市DRG改革试点工作，形成泉州特色的DRG收付费改革模式。开展紧密型县域医共体医保基金打包支付绩效考核工作，进一步完善考核实施方案。（责任单位：医疗服务价格科、基金与待遇管理科，各分局，市医保中心） 

　　五、加强监管能力建设，建立健全基金监管长效机制 

　　（十六）加强日常监管和专项整治。强化医保定点医药机构医保基金使用事前审核和医保经办机构事中稽核，依托医保智能审核系统开展医保基金使用的日常稽核，加强对定点医药机构的协议管理和行政监督，有效规范纳入医保支付范围内的医疗服务行为和医疗费用。完善网格化监管机制，按照全省统一的现场检查清单，实现定点医药机构日常监管全覆盖。巩固2020年专项治理成果，开展专项治理“回头看”和历史问题“清零行动”，持续保持基金监管高压态势。（责任单位：稽查科，各分局，市医保中心） 

　　（十七）健全医保基金监管制度。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及其配套细则，制定重大复杂行政执法案件集体讨论、审查制度，建立健全监督检查、投诉举报、多部门联合执法等制度。强化行业自律，加强医疗保障领域信用管理，探索建立参保人员和医保医师药师个人信用评价管理制度。积极引导社会监督，深入开展以“宣传贯彻条例 加强基金监管”为主题的医保基金监管集中宣传月活动，落实欺诈骗取医保基金行为举报奖励制度，引导公众正确认知和主动参与医保基金监管工作。（责任单位：稽查科、办公室，各分局，市医保中心） 

　　六、加强治理能力建设，夯实高质量发展基础 

　　（十八）优化医保经办管理服务。实施统一的医保政务服务事项和办事指南，推进医保公共服务标准化规范化。开展“医保服务再提升”活动。持续深化“放管服”改革，简化经办服务流程,进一步增加线上办理服务事项，不断提高医疗保障服务水平。合理配置便捷服务设施，做好传统服务方式与智能化服务创新并行。完善跨省异地就医住院医疗费用直接结算服务，持续扩大联网医疗机构范围。推进门诊费用跨省直接结算试点。（责任单位：市医保中心，基金与待遇管理科，各分局） 

　　（十九）加快医保信息化建设。加快推进区域医疗保障服务平台建设。全面对接省医保信息平台，推进泉州医保信息系统本地化建设。加快我市医保智能审核系统建设，做好与省监管系统的对接。做好医疗保障疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项医保信息业务编码标准贯彻执行工作。进一步拓宽医保电子凭证应用体验场景，提高定点医药机构应用覆盖数量和参保人激活率。（责任单位：局网信办、办公室，各分局，市医保中心） 

　　（二十）推进医保法治建设。加强与国家、省医疗保障专项规划衔接，结合本地实际，高质量编制我市医疗保障事业“十四五”规划。组织开展《医疗保障基金使用监管条例》的学习宣传贯彻工作，组织“《条例》即将施行，你准备好了吗”大学习、大讨论活动。组织开展医保行政执法专项培训，梳理规范医保行政执法程序，落实行政执法三项制度，依法规范行政行为。（责任单位：办公室、稽查科，各分局，市医保中心） 

　　（二十一）加强干部队伍建设。以提升政治能力为核心，加强对干部的思想淬炼、政治历练、实践锻炼、专业训练，注重在一线、在急难险重任务中选拔干部，为推动医疗保障事业高质量发展提供人才支持。发扬“孺子牛”“拓荒牛”“老黄牛”精神，践行“马上就办、真抓实干”作风，扎实抓好重点工作，实行工作项目化、项目清单化、清单责任化、责任考核化，提高执行力。深入开展“再学习、再调研、再落实”活动，提升学习调研能力和解决实际问题能力。深化医保系统精神文明建设，扎实推进行风建设，健全行风建设专项评价长效机制，全面实施“好差评”制度 。加强廉政风险防控，强化权力运行监督，增强纪律约束力和制度执行力，打造一支忠诚、干净、担当的高素质医疗保障干部队伍。（责任单位：办公室、各业务科室，各分局，市医保中心） 

　　（二十二）加大医保宣传力度。充分利用电视台、泉州晚报等主流媒体，不断加大医保宣传力度。持续做好“泉州医疗保障”微信公众号，开展有针对性的医保政策宣传，不断增加“泉州医疗保障”微信公众号关注量。深入开展《医疗保障基金使用监督管理条例》学习宣传活动，提高全民医保法治意识。持续深化“医保服务进万家”活动，全方位、多角度为人民群众提供医疗保障服务，不断提升人民群众对医疗保障的获得感、安全感、幸福感。（责任单位：办公室、各业务科室，各分局，市医保中心）