2021年全市医保基金监管典型案例
发布时间:2022-04-26 09:17 浏览次数: 字号:[大][中][小]
   
 
    一、刘某重复报销骗取医保基金案

  2021年5月,泉州市医保局安溪分局在对省医保局移交疑似重复报销数据开展核查中,发现安溪县城乡居民医保参保人刘某在深圳和泉州两地重复参加医保,2018年5月至2020年8月,刘某在深圳第三人民医院住院或特殊门诊刷卡结算后,隐瞒其在深圳医保报销的事实,采取遮盖重要字眼、修改部分内容等方式变造医疗费票据,并持变造后的医疗费票据到安溪县医保窗口重复报销,涉嫌骗取医保基金314816.77元。根据《刑法》《社会保险法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等有关规定,泉州市医保局安溪分局于2021年6月28日将该案依法移送安溪县公安机关立案查处。

 

  二、泉州成功医院违规案

  2021 年 1 月 15 日,泉州市医保局鲤城分局在开展专项检查中发现,泉州成功医院存在未经备案到安溪县魁斗镇奇观村开展义诊活动,吸引13名存在眼科疾病并有住院意向的患者住院治疗,以及多收心电事件记录费用、超医保限定支付范围报销非布司他等违规行为。根据《泉州市基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议》,泉州市医保中心鲤城分中心对该院拒付违规费用54128.51元,收取违约金108144.12元,发放“黄牌”和约谈处理。

 

  三、泉州台商投资区弘润医院违规案

  2021年4月15日,市医保中心台商投资区分中心在日常监管中发现,泉州台商投资区弘润医院医保医师吴某因病住院期间,未到弘润医院上班,该院新收治患者由其他医师制定诊疗方案和医嘱后与吴某进行沟通,经其同意后以其名义书写病历、病程、医嘱等医学文书,并使用其医保医师账号传输数据的违规行为。2021年6月18日,市医保中心台商投资区分中心将该问题线索移交泉州台商投资区管委会民生保障局依法查处,并根据调查情况和区民生保障局处理结果,查实涉及违规使用医保基金368614.38元。 

  根据《泉州市基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议》有关规定,市医保中心台商投资区分中心对该院追回违规使用基金368614.38元,收取违约金338614.38元,发放“警示函”,暂停吴某医保处方权6个月的处理。 

 

  四、永春县医院违规案

  2021年8月17日至18日,在全市医保基金交叉检查中,市医保局检查组发现,永春县医院存在将超医保限定支付范围和超门诊特殊病种可支付范围医药费用纳入医保结算、分解收费、重复收费等违规行为,涉及金额共计36.43万元。根据《泉州市基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议》,市医保中心永春分中心对该院拒付违规金额36.43万元,收取违约金36.39万元,发放“警示函”处理。   

 

  五、石狮仁德康复医院违规案

  2021年10月20日,泉州市医保中心石狮分中心在日常检查中发现石狮仁德康复医院存在电动起立床训练和运动疗法服务时间未达标、同时重复收取截瘫肢体综合训练与运动疗法费用等违规行为,涉及金额57348.58元。根据《泉州市基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议》,泉州市医保中心石狮分中心对该院拒付违规费用57348.58元,收取违约金57348.58元,发放“警示函”处理。

 

  六、泉州市康安顺医药有限责任公司丰泽区灯星分公司违规案 

  2021年7月13日,泉州市医保局丰泽分局在日常检查中发现,泉州市康安顺医药有限责任公司丰泽区灯星分公司通过分享参保人电子医保凭证付款码的方式,为被暂停医保网络权限的泉州市康安顺医药有限责任公司结算购药费用的违规行为。根据《泉州市基本医疗保险定点零售药店管理服务协议》,泉州市医保中心丰泽分中心对该药店解除医保服务协议,3年内不得申请医保定点,发放“红牌”处理。

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