附件4

基本医疗保险学生意外伤害门诊特殊病种

管理办法

为了加强对学生意外伤害门诊治疗的管理，保障其基本医疗待遇，制定本管理办法。

一、学生意外伤害门诊治疗的适用范围和确认程序

（一）适用范围。学生意外伤害包括具有我省学籍的参保在校生（含托儿所、幼儿园学生），因突发的、外来的意外事故造成的急性期的直接非疾病伤害。依法应由特定责任人承担的除外。

（二）确认程序。经承诺无特定责任人后，应由经基本医疗保险经办机构确认的各级医疗机构主治（含）以上医师诊断并填写《门诊慢特病病种待遇认定申请表》，医院负责医疗保险管理的科室审核盖章，并经当地医保经办机构确认。有条件的地市可委托具备相关资质的医保定点医疗机构予以办理。

（三）办理材料。《门诊慢特病病种待遇认定申请表》；《外伤无第三方责任承诺书》。

二、费用支付办法

学生意外伤害门诊治疗的费用，超过基本医疗保险门诊特殊病种统筹基金起付标准以上的部分的，按基本医疗保险有关规定执行。