附件2

定点护理服务机构（机构护理）综合审核表

机构名称（盖章）：

地址： 综合审核时间： 年 月 日

序号	审核指标	准入审核	综合 审核 情况
1	正常经营	是否能在现营业场所正常营业。
2	法人资格	是否具备法人资格。
3	服务资质	是否具备行业主管部门认可的服务资质，有提供每天24小时无间断 护理服务的能力，且符合本实施细则第七条条件之一。

4

基础配置	1.是否配备熟悉长期护理保险政策规定及要求的专（兼） 职长护管 理人员，服务能力在100（含）人以上的是否成立长护管理内设工作机构；

2.是否具备与医保信息平台长期护理保险功能模块按接口标准进行 对接等条件，实行专机专网、专网专用。
5	制度建设	是否建立与长护险管理相适应的内部管理制度，包括服务管理、财 务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等制度。

6

规范经营	1.是否遵守国家、省、市有关法律法规和政策规定及服务标准和规 范；

2.是否规范经营，近一年内（不足一年的自开业以来）未因医疗服务、养老服务等行为而受到相关行政部门处罚。

7	医疗服务 能力	1.医疗机构：是否具备相应的医护专业人员，医师和护士（师）各不少于2人。

2.养老机构、其他服务机构：是否设有内设医疗机构或与就近的医 疗机构开展协议合作。
8	收费价格	与长护服务相关的收费项目和收费价格是否符合政策规定。

9	护理区域设置	是否单独设立长期护理专区，并有明显标志，养老机构提供长期护 理床位数不少于10张。
10	人员配备	配备与长护险护理服务相适应的护理服务人员，护理服务人员与失 能人员配备比例是否满足《养老机构岗位设置及人员配备规范》。
11	不予受理 的情形	是否存在本实施细则第十七条所规定的不予受理的情形。
评审结果（以上为基础指标，有一项不合格，评估结果即为不合格）
服务能力评价
1	运营时间	在现营业场所能正常开展长期护理服务的，得5分，已在开展长期 护理服务的每连续开展1个月加0.5分（开展月份不足一个月的，不加分），不予受理定点申请情形期满后申请定点的，自期满次日起计算开展时间，最高加分不超过5分。
2	护理床位数	提供长期护理床位数10张（含）的，得15分；每增加1张床位加0.2分，最高加分不超过10分。
3	人员配备	1.配备护理服务人员4人（含）的，得10分； 每增加1人加1分，最高加分不超过10分；

2.正式录（聘）用有执业资格的医生护士各2人的，得10分，每增加1人加1分，最高加分不超过5分；

3.机构的长期护理服务人员持有长期照护师资格证书的比例为 50% （含） 以上的得10分； 每增加10个百分点加2分，最高加分不超过10分；

4.在本单位参加社会保险的劳动年龄段护理服务人员在4人（含） 的，得10分；每增加1人加1分，最高加分不超过10分；

5.护理人员统一配备工牌、服装、工具包（箱）、工作证等，并有医保标识的，得10分，不符合要求的不得分。
4	风险防范	建立安全风险评估机制，有明确防范措施、应急处理流程和传染病 防控机制等的，得10分，不符合要求的不得分。

5	综合管理	1.档案管理符合国家规定，有专人负责、固定存放设施、 一人一档 且标识清楚，能根据工作要求实行电子化档案管理的，得10分，不符合要求的不得分；

2.在营业场所显著位置公开公示收费项目及价格、护理服务工作流 程的，得10分，未公开公示不得分。
评审得分（以上为差异化指标，根据得分择优确定）
审核组人员签名：

定点护理服务机构

（居家、社区护理）综合审核表

机构名称（盖章）：

地址： 综合审核时间： 年 月 日

序号	审核指标	准入审核	综合审核情况
1	正常经营	是否能在现营业场所正常营业。
2	法人资格	是否具备法人资格。
3	服务资质	是否具备行业主管部门认可的服务资质，有提供定期上门护理服务 的能力，且符合本实施细则第七条条件之一。

4

基础配置	1.是否配备熟悉长期护理保险政策规定及要求的专（兼）职长护管 理人员；

2.是否具备与医保信息平台长期护理保险功能模块按接口标准进 行对接等条件，实行专机专网，专网专用。
5	制度建设	是否建立与长护险管理相适应的内部管理制度，包括服务管理、财 务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等制度。
6	规范经营	1.是否遵守国家、省、市有关法律法规和政策规定及服务标准和规 范；

2.是否规范经营，近一年内（不足一年的自开业以来）未因医疗服 务、养老服务等行为而受到相关行政部门处罚。
7	医疗服务 能力	具备医疗资质的，是否配备相应的医护专业人员，且医护人员不少 于2人；不具备医疗资质的，是否与就近医疗机构开展协议合作。
8	收费价格	与长护服务相关的收费项目和收费价格是否符合政策规定。
9	经营场所	是否配备固定的经营管理用房。
10	人员配备	是否配备具有长期护理专业资格证书的长期护理服务人员。
11	不予受理 的情形	是否存在本实施细则第十七条所规定的不予受理的情形。
评审结果（以上为基础指标，有一项不合格，评估结果即为不合格）
服务能力评价
1	运营时间	在现营业场所能正常开展长期护理服务的，得5分，已在开展长期 护理服务的每连续开展1个月加0.5分（开展月份不足一个月的，不加分），不予受理定点申请情形期满后申请定点的，自期满次日起计算开展时间，最高加分不超过5分。
2	注册资金	机构注册资金在20万元（含） 以上的，得5分； 每增加10万元， 加0.5分，最高加分不超过5分。
3	运营场所	1.营业场所建筑面积在100平方米（含）的得5分； 每增加10个平方米加0.5分，最高加分不超过5分；

2. 自申请之日起，营业场所租赁协议剩余有效期经营场所租赁协议 剩余有效期超过2年，得5分；自有经营场所产权的，加5分；

3.具备基础的硬件设备：包括设置独立的咨询服务区、业务办公区 （需配合符合要求的电脑设施设备）、档案管理区、服务物资存放 区、实操培训区。设有一个功能区的得1分，最高得5分；

4.在营业场所显著位置公开公示收费项目及价格、护理服务工作流 程的，得10分；未公开公示不得分。
4	人员配备	1.配备护理服务人员4人（含）的，得10分；每增加1人加1分，最高加分不超10分；

2.正式录（聘）用有执业资格的医护专业人员不少于2人的，或者与就近医疗机构开展协议合作的，得5分录（聘）用医护人员每增加1人加1分，最高加分不超过5分；

3.在本单位参加社会保险且持有长期照护师证书的护理服务人员 2人（含）以上的，得5分； 每增加1人加1分，最高加分不超过10分；

4.护理人员统一配备工牌、服装、工具包（箱）、工作证等，并有 医保标识，此项10分，不符合要求的不得分。
5	服务质量	1.建立护理人员护理服务质量评价及考核制度的，得5分，不符合要求的不得分；

2.能够提供护理服务过程远程监控或远程工作考核的信息系统且 存储不少于6个月的，得20分，不符合要求的不得分； 存储时间每增加1个月加1分，最高加分不超过5分。
6	档案管理	档案管理符合国家规定，有专人管理、固定存放设施、一人一档且 标识清楚，能根据工作要求实行电子化档案管理的，得5分，不符合要求的不得分。
7	风险防范	建立有效风险防范制度或购买相关保险，有效防范因护理不当造成 参保人员人身伤害风险的，得5分，不符合要求的不得分。
评审结果（以上为差异化指标，根据得分择优确定）
审核组人员签名：