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城乡居民基本医疗保险一问一答

一、居民医保有什么好处?

城乡居民医保好处多，具体体现在：一是缴费少，补助多。城乡居民医保群众个人交小头，政府补助占大头，2024年度我市居民医保财政补助670元，个人缴费390元，平均每天自己出1块多，用低成本获取对自己健康的保障。对于生活困难的群众，还有资助参保政策，给予全额或定额资助。二是能有效抵御疾病就医医疗费用风险。2023年我市参加居民医保人员平均住院率16.08%，参保居民在三级、二级、一级（含未定级）医院的次均住院费用分别为13028元、6244元、3438元，次均报销金额分别为7085元、4811元、2829元，10年居民医保参保费用加起来都不及一次住院费用的报销。三是有效防范“因病致贫、因病返贫”风险。只要个人年度累计自付的符合报销范围的医疗费用超过上一年度我市全体居民人均可支配收入50%的（目前为24743元），无需另行申请即可获得大病医疗保障。对于困难人员，还可叠加享受医疗救助待遇。

二、为什么居民医保缴费标准需要提高?

城乡居民基本医疗保险是采取财政补助和个人缴费相结合的定额筹资模式，近年来，国家不断加大财政投入，同步提高个人缴费水平，动态调整筹资水平，不断优化筹资结构。目前居民医保筹资标准达到1070元（个人缴费400元、财政补助670元）,财政补助占年度筹资的63%。居民医保筹资水平逐年调增既有稳步提高待遇水平的制度需要，也是应对医药技术快速进步，医药费用持续增长，居民医疗需求逐步释放带来的基金支出压力的客观需要。一是医疗费用在增长，根据国家医保局公布的数据显示，近年来医药费用年增幅在8%左右，2021年与2011年相比，全国次均住院费用由6632元上涨到11003元，十年间涨幅约66%;全国次均门诊费用由180元上涨到329元，涨幅约83%;全国人均就诊次数由4.7次提高到6.0次，增幅约28%。二是医保待遇水平在提高，随着经济社会发展，新医药、新技术广泛应用，目录等医保报销范围不断扩大，门诊待遇保障水平持续提高。如果居民医保缴费不增加，还维持在原来的缴费水平，医保基金就会不可持续，新技术、新药品就无法纳入医保报销，群众就医就无法有效保障。只有在每年增加财政补贴的同时，适当提高居民缴费标准，才能有效支撑医保制度可持续发展。今年个人缴费标准提高了20元，是自2016年以来，个人缴费增加幅度首次低于财政补助增加幅度。年度增幅5.3%, 与2023年全国人均可支配收入增速6.1%相比，增幅明显下降。

三、每年增长的居民医保费都用在哪些方面?

近年来，随着医保改革不断推进，居民医保待遇保障水平不断提高，每年增长的医保费全部都用于提高参保居民医保待遇，居民缴纳的医保费完完全全是取之于民用之于民。

一是用于扩大参保居民的医保目录报销范围。扩大医保目录就是增加医保可报销的药品、医疗服务项目、医用耗材的品种等。医保目录实行每年动态调整，随着医疗技术的快速进步，每年都把一些新药品、新技术、新耗材纳入医保目录范围，很多临床必需、价格昂贵的创新药可以报销了，更多的罕见病药物也纳入了报销范围。过去医保目录内药品只有300种，而现在医保目录内药品平均每年增加100多种，2023年达到3088种。

二是用于提高参保居民的门诊待遇保障水平。新农合制度建立之初，主要是为了保大病住院支出的医疗费用，现在不断向门诊保障延伸。过去参保居民患有高血压、糖尿病，只有重症患者并达到门诊慢性病标准的才能医保报销，现在高血压、糖尿病轻症患者也可以享受医保报销待遇。2023年，全市居民医保门诊待遇支出达到了15.7亿元。

三是用于提升参保居民的异地就医便捷性。过去参保居民离开本县看病就医，需要办理转诊转院手续并备案，否则医保无法报销。现在多数省份已经放开了省内异地就医，跨省异地就医备案也越来越方便。

四、为什么青壮年要参加医保?

一是从为自己着想的角度考虑，青壮年要积极参加医保。人吃五谷杂粮，谁也不能保证不生病。疾病风险的不确定性和偶发性，是谁也无法掌控的。从中青年住院率数据看，除了15-24岁年龄段低于10%外，其他年龄段均在10%以上。次均费用均在7000元以上，最高费用甚至达到几百万元。一场突如其来的大病，导致家底一夜掏空，后续的治疗费只好求助亲朋好友，这样的案例确实也在我们身边真实发生过。青壮年不缴纳医保，就像是在社会上“裸奔”,抗风险能力极其脆弱，一旦发生疾病和意外，给自己和家庭带来的就是灾难性的重创。参加居民医保，就是给自己加了一道保障，极大增强了抵抗疾病风险的能力。

二是从减轻经济负担的角度考虑，青壮年要积极参加医保。个人花400元购买一年的基本医疗保险，平均每天仅需一块多钱，就能给自己和家人买一份安心和保障，这个账其实很好算。现在小病住院一次医保也能报销几千元，如果不参加医保，这些费用都要个人自己承担，对于每个人、每个家庭都是一笔不小的开支。很多青壮年都是家庭的主要劳动力和收入来源，一旦生病影响家庭收入。一年缴纳400元，住院一次报销的钱等于花了自己十多年缴纳的医保费。居民医保作为政府主办的社会医疗保险，不以营利为目的，是一项惠民性政策。对于广大参保居民来说，这是国家给予的民生保障，是参与国民收入二次分配的一个途径。

三是从对家人和社会负责的角度考虑，青壮年要积极参加医保。基本医疗保险坚持公平普惠，通过大数法则分散疾病带来的风险，实现全体参保人中患病与健康人群之间的互助共济。有的人认为自己身体好、不会生病，缴费就算白交了，只给家里老人和孩子缴纳医保。青壮年是家庭顶梁柱，一倒下家庭就带来灾难，另外如果大家都这么想、这么做，只给老人、孩子和有病的人缴纳医保，医保基金就会收不抵支、医保制度就不可持续，自己的老人、孩子生病了也就无法享受医保待遇。人人为我，我为人人。自己不生病，但缴纳的医保费可以给自己的老人、孩子和其他生病需要的人使用；同样，当自己需要看病报销时，其他不生病的人缴纳的医保费也给自己使用了。参加居民医保是富有社会责任感的具体体现，众人拾柴火焰高、众人划桨开大船，参保缴费就是大家团结一心、你我互帮互助，共同抵御风险。

五、现在不缴，如果生病了可以中途再缴费报销医疗费用吗?

从2025年起，未在集中征缴期参保和中断缴费人员再参保都会有等待期，至少3个月。等待期就是交了钱要等3个月才能报销，3个月期间发生的费用不能报销。而且，每多断一年，会增加一个月的等待期。

可能您觉得这个政策好严，但是很多参了保的人认为挺公平，人家总问为什么我一直老老实实参保没什么好处，他们有病了再参，待遇和我一样，不公平。这个政策就是为了维护参保人的利益。其实只要您按时参保，政策对您不仅没有任何影响，还有连续参保奖励。

六、缴费到底是自愿，还是一定要参保缴费?

应该依法参保!因为根据《中华人民共和国基本医疗卫 生与健康促进法》第八十二条规定：“公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务”。依法参保是您的义务，享受待遇是您的权利。“依法参保、覆盖全民”,这是党中央、国务院对人民群众健康和医疗保障工作的高度重视，也是为了减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。“没有健康的身体一切无从谈起”,建议您树立健康风险意识，转变观念，从自愿参保缴费到依法参保缴费进行改变。

七、我现在参保缴费了，有哪些待遇可以享受?

城乡居民医保简要概括起来就是“三个保”。保住院：参保居民在市内三级、二级、一级定点医院的报销比例分别是65%、82%、92%，在市外定点医院报销比例为45%，基本医保基金的年度最高支付限额15万。如果发生高额医疗费支出，个人自付的范围内费用还可以通过大病保险进一步保障，大病保险最高支付限额25万元。保门诊：参保居民在市内定点基层医疗机构、定点村级医疗机构发生的普通门诊费用纳入报销范围，不设起付线，政策范围内报销比例分别为70%、50%。能享受42个门诊特殊病种的报销政策，除17个门诊特殊病种（含6个过渡期至2025年1月31日）单独设置基金最高支付限额，其余病种完全参照住院管理和支付。另外还能享受83个单列门诊统筹支付药品的报销政策，报销不设起付线，报销比例60%。保生育：参保居民生育的，在泉州市内发生的生育医疗费用按顺产1300元、剖宫产1800元的定额标准给予一次性补助；转到市域外的，按顺产

1100元、剖宫产1300元的定额标准给予一次性补助。

八、意外伤害能报销吗?为什么有些人报不了?

意外伤害是可以报销医疗费的，如果无他方责任、无非法行为、无故意致伤行为，这样的意外伤害住院医药费用可以报销，其报销范围、起付线、报销比例与普通疾病住院的规定相同。但如果是有他方责任或非法行为等，比如犯罪、吸毒等人为的、有第三方责任造成的医疗费用，按规定不能报销。医保部门将进一步加强意外伤害报销的服务和监管，确保您依规享受待遇权益。

九、居民医保与商业保险有区别吗?

很多人拿商业保险来比较，说商业保险缴费低报销比例高，“一元保”只要交一块钱。这里请您注意：基本医疗保险是政府举办的公益性事业，商业保险属于商业性质。商业保险基本都是划定年龄和限定病种的，只有居民医保这种政府的社会保险，才不管年龄多大，病有多重，敞开大门一律纳入。很多商业保险报销都是以居民医保参保为前提，都是基本医疗保险报销后再进行报销。比较起来，居民医保最具性价比。居民医保缴费标准较低，参保不设门槛，没有年龄和健康状况的限制；在全国各地很多大医院住院还可以异地结算直接报销，非常方便；这都是其他医疗保险所不能比的，具有明显的优势。为自已参保，求一份安心；为儿女参保，献一份爱心；为父母参保，尽一份孝心。

十、参加城乡居民医保缴了费却没用到是不是亏了?

不亏，您获得了一份保障，还有奖励。

首先，您帮助了别人。您的钱为别人的困难作出了一定贡献，体现互助精神，这是大善事。

其次，从2025年起，国家对基金零报销人员建立零报销激励，当年没有报销，次年即可按规定提高大病保险最高支付限额至少1000元。

第三，对连续参保人员，也有激励政策，连续参保4年后，从第5年起，每多参一年可按规定提高大病保险最高支 付限额至少1000元。

就像买车险一样，难道也认为不出车险是自己亏了吗?

十一、大学生应该怎么参加基本医保，能享受什么特殊的医保政策吗？

大学生原则上应在学籍地参保，因为大学生大部分学习生活时间都在学校，学籍地参保更方便大学生就医报销，能最大程度保障大学生基本医保权益。未在我市参加过城乡居民医保的大学生，在开学初向所在班级辅导员报名参保，由学校统一办理参保登记，办理参保登记后进行缴费即可。需要注意的是，如果大学生已在泉州市外参保的，须提前通过“泉州医疗保障”公众号、“闽政通”APP、福建省网上办事大厅等渠道办理暂停参保后，方可在泉州参保。在我市参保的大学生不仅可以享受我市居民医保待遇，还能额外享受以下待遇：一是入学新生在规定的参保期限内缴费的，医保待遇享受期限从入学年度的9月1日至下一年度的12月31日。二是非我市户籍的参保大学生，经备案在户籍地所在地市定点医院就医的，享受我市市属同等级医疗机构报销政策。三是需前往本校异地校区学习的大学生，经备案在异地校区所在地市定点医院就医的，享受我市市属同等级医疗机构报销政策。四是大学生发生意外伤害的，可享受学生意外伤害门诊特殊病种待遇。五是大学生在高校内设的医保定点医疗机构，享受乡镇卫生院（社区卫生服务中心）同等医保报销政策。

十二、大学生毕业后如何继续参保?

应届毕业生虽然已经陆续离校，但在校期间缴纳的城乡居民医保报销待遇将延续至年底。医疗保障不断档，让处于身份转换期的毕业生也打消了后顾之忧。虽然应届毕业生相关待遇可延续至今年年底，但如果今年毕业的大学生选择自由职业和创业的，应当及时按照灵活就业人员参加职工医保，或者在户籍地、居住证所在地参加城乡居民医保，接续基本医保参保，保障基本医疗需求。

大学生毕业后，无论是选择参加工作、继续深造，还是灵活就业，都需要按规定参加基本医疗保险。基本医保对降低看病负担，维护生命健康有着不可替代的作用。应届毕业生在进入新角色的同时，也要关注自己的参保情况。

参加职工医疗保险是国家对劳动者合法权益的保护，也是用人单位的法定义务。用人单位以试用期等为由不为员工缴纳医保的均属于违法行为。此外，不少大学生毕业后选择继续攻读研究生，可以在就读高校或科研院所所在地继续参加居民医保，一般由所在高校或科研院所统一组织参加或集中办理。

十三、现在是现役军人，明年可能转业，以前一直没参保，是不是会受到影响，有等待期?

我国基本医保对退役军人参保不设等待期。退役后如就业可参加职工医保，未就业也可选择参加居民医保。

十四、为什么医保不能和车险交强险一样，不出险降低点费用?

基本医疗保险作为国家组织实施的社会保险，坚持公平普惠，通过大数法则分散疾病带来的风险，实现了全体参保人中患病与健康人群之间的互助共济，体现了风险共担共建共享原则。参保人无论健康或患病都拥有缴费参保的权利，既不能因患病而提高特定人群的缴费，也不宜因不患病而降低健康人群的缴费，以便更好发挥医保基金互助共济作用。但国家考虑到健康群众连续参保的合理诉求，通过提高大病保险最高支付限额来奖励连续参保和基金零报销人员，这样既回应了个人的愿望，在发生大病时能够享受到政策红利，也兼顾了基金平衡和全体参保人的利益。

十五、很多人觉得医保费上涨，六口之家一年费用2000多元，确实是笔不小的支出?怎么看待这个问题?

客观讲，对一个人一定时期而言，2000多元确实较多，对农民而言，也是这样。但是我们的数据显示，很多家庭全家都参保，如果2000多元一次性交齐有困难，可以先交2个人，再交2个人，并不是要求一次交齐，这样您的财务压力也没那么大了。但是，我们也看到一个现象，很多人说医保费高，交不起，但是红白喜事一上就是好几百，每月烟该抽还抽，酒该喝还喝，参加聚会请客吃饭动辄就是上千元，其实这些费用但凡省出点，医保费就有了。

十六、参加城乡居民医保的好处多，请问怎么办理城乡居民医保的参保缴费手续？

每年9-12月是城乡居民基本医保集中参保期，群众应在这个期间内办理下一年度的参保缴费。已在我市参加过城乡居民基本医保且参保状态正常的群众，除登记信息有变更外，由医保信息系统默认续保登记，群众通过税务部门的线上线下缴费渠道，办理医保缴费即可。在我市新参保或登记信息有变更的群众，可通过“泉州医疗保障”微信公众号、泉州市基本医保“一人一档”参保信息管理平台、福建省网上办事大厅、“闽政通”APP等线上渠道办理参保登记，也可携带相关材料到户籍所在地或居住地的村委会（社区居委会）办理参保登记，办理参保登记后进行缴费即可。

十七、宣传顺口溜

书到用时方恨少，别遇大病未参保；每天只花一块一，国家补贴六百七。居民医保最基本，各项支出先保证。每天少抽一支烟，参加医保最省钱。每月少喝一瓶酒，全家参保钱就有。连续参保有奖励，一年能奖一千起。集中参保别错过，错过要等三月报。家庭共济能参保，帮助老人帮助小。 断保再续划不来，补齐欠缴还等待。门慢门特有保障，住院治疗更安心。大病保险不用买，医保自动帮你办。医疗救助 就是好，三重保障要知道。其他保险替不了，带病参保不好报。想等老了买商保，年龄上限傻眼掉。青年有老又有小，自己不能先病倒。莫拿青春赌明天，头等大事保康健。