《泉州市基本医保定点医药机构协议管理规定》政策解读
时间:2019-12-31 16:20 浏览量:

日前,泉州市医保局出台《泉州市基本医保定点医药机构协议管理规定》(以下简称《规定》),该《规定》自2020年1月1日起施,进一步规范和加强基本医保定点医药机构医保管理工作维护参保人员权益和医保基金安全。现将有关政策解读如下:

一、《规定》出台的背景是什么?

答:出台该《规定》主要有两个方面考虑:一是原基本医保定点医药机构协议管理办法《泉州市医疗保障管理局关于加强基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》(泉医保〔2017〕58号)已经无法满足当前的协议管理需求;二是国家、省对定点医药机构的纳入基本条件、协议管理经办规程、医保基金监管和退出机制等都提出了新的要求。

二、《规定》出台的政策依据和法律依据有哪些?

答:《社会保险法》、《人社部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)、《人社部办公厅关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》(人社厅发〔2016〕139号)、《国家医疗保障局医药服务管理司关于完善社会办定点医疗机构协议管理的通知》(医保医药函〔2019〕72号)、《福建省医疗保障局转发国家医疗保障局办公室关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(闽医保〔2018〕18号)和《福建省医疗保障局关于进一步做好村卫生所纳入医保定点协议管理的通知》(闽医保明电〔2019〕5号)等文件。

三、定点医药机构如何进行分级管理?

答:鲤城、丰泽、洛江、台商投资区辖区内三级(含视同三级管理)定点医疗机构具体协议管理工作由市医管中心直属管理部负责,其他定点医药机构的协议管理工作由各县(市、区)按属地原则管理。

四、医疗机构(除公益性村卫生所外)纳入医保定点的基本条件有哪些?

答:医疗机构(除公益性村卫生所外)纳入医保定点的基本条件如下:

1.位于泉州市行政区域内,经卫健部门批准设立并取得《医疗机构执业许可证》的门诊部及以上级别医疗机构、社区卫生服务中心(站);取得营业执照或民办非企业登记证书的养老机构、机关事业单位内设医疗机构;经军队主管部门批准并经卫健部门备案有资格开展对外服务的门诊部及以上级别军队医疗机构;卫健部门批准的独立设置医疗机构。以上不包含美容、整形、不孕不育等医疗机构。

2.遵守国家有关医药卫生管理的法律法规,开设的诊疗科目与卫健部门批准许可的科目一致。

3.主营医疗服务项目80%(含)以上符合基本医保范围。

4.近一年内(营业时间不满一年的,以开业时间界定)未因严重违法违规受过卫健、市场监管部门行政处罚。

5.按照泉州市基本医保新增定点医疗机构综合评分标准,经专家评估工作组评分达到85分(含)以上评分表由市医疗保障基金管理中心制定并在受理申请前公布)

五、零售药店纳入医保定点的基本条件有哪些?

答:零售药店纳入医保定点的基本条件如下:

1.位于泉州市行政区域内,持有《营业执照》《药品经营许可证》的零售药店。

2.近一年内(营业时间不满一年的,以开业时间界定)未因严重违法违规受过卫健、市场监管部门行政处罚。

3.按照泉州市基本医保新增定点零售药店综合评分标准,经专家评估工作组评分达到85分(含)以上评分表由市医疗保障基金管理中心制定并在受理申请前公布)

六、公益性村卫生所如何纳入医保定点?

答:凡经卫健部门确认已完成乡村卫生服务一体化建设并验收合格的公益性村卫生所,其所在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)法定代表人愿意作为公益性村卫生所负责人与医保经办机构签订管理服务协议的,可申请医保定点,不用按基本医保新增定点医疗机构综合评分标准进行考察评估。

七、卫健部门批准的独立设置医疗机构指哪些医疗机构?

答:独立设置医疗机构是近年来国家为集中有限的医疗资源,实现区域资源共享,提高基层医疗卫生机构服务水平而推出的新型医疗机构,主要有医学影像诊断中心医学检验实验室、血液透析中心、病理诊断中心、安宁疗护中心、康复医疗中心、护理中心、消毒供应中心、中小型眼科医院、健康体检中心等。

八、经办机构集中受理医药机构医保定点申请的时间是什么时候?

答:经办机构于每季度最后一个月集中受理医疗机构的定点申请,对实际开放100张及以上床位的医疗机构或纳入县级及以上人民政府重点引进的医疗机构实行实时受理;于每年3月和9月集中受理零售药店定点申请。

九、医药机构申请医保定点的流程有哪些环节?

答:基本医保新增定点医药机构的申请流程包括公布条件、受理申请、现场考察、集中评估、协商谈判、结果公示、签署协议等环节。

十、定点医药机构医保信息发生变更的,需要办理什么手续?

答:定点医药机构发生变更事项的,自业务主管部门批准变更之日起10个工作日内,应凭有关部门批准变更的资料向所属经办机构申请办理医保信息变更,如超过30个工作日未按规定办理医保信息变更申报的,经办机构可暂停履行服务协议。单位名称或法定代表人(负责人)变更的医药机构需重新签订服务协议。定点医药机构发生地址变更、分立、合并、重组等重要事项的(参与组建连锁的发起药店或被兼并重组的药店,且实际经营地址、许可条件未发生变化的除外),应重新组织评估,评估通过后重新签服务协议,必要时可先暂停原协议。因重大违规处理中或暂停服务协议期间,一律停止办理所有医保有关项目的信息变更。

十一、定点医疗机构如何续签服务协议?

答:定点医疗机构服务协议续签分为长期协议续签和短期协议续签。

1. 长期协议续签。定点医疗机构应在长期协议期满前两个月,向所属经办机构提出续签协议申请,经办机构根据日常监督检查、年度考核等情况,经同级医保部门发函征询卫健、市场监管等部门近三年行政处罚情况后,没有严重违规的,予以续签协议;存在严重违规的,不予续签协议。逾期不申请续签的,视为自动放弃,服务协议到期后自行终止。

2. 短期协议续签。协议双方在综合考虑基本医保政策调整、当年度筹资规模和医疗机构上一年度运营情况、本辖区医疗费用水平等因素的基础上,开展基本医保的医保基金总额控制等指标的谈判,于每年3月底前完成续签。双方无法达成一致意见的,暂缓医保基金拨付至协议完成续签。

十二、定点零售药店如何续签服务协议?

答:经办机构根据日常监督检查、年度考核等情况,经同级医保部门发函征询市场监管部门近一年行政处罚情况后,没有严重违规的,予以续签协议;存在严重违规的,不予续签协议。逾期不办理续签的,视为自动放弃,服务协议到期后自行终止。

十三、经办机构对定点医疗机构的检查方式有哪些?

答:经办机构对定点医疗机构的检查有以下三种方式:

1.日常检查。经办机构根据实际情况确定检查频率和检查程序,原则上每家医疗机构每年至少进行2次实地检查。

2.专项检查。经办机构结合医保大数据分析、费用审核、举报投诉等发现的集中问题,统一制定检查方案,开展专项行动,进行重点检查,原则上每年不少于4次。

3.年终检查。经办机构结合年底清算,通过相关信息系统筛查有异常指标的医疗机构,予以发放书面核查通知书,由被检查医疗机构提交相关申辩材料。医疗机构无法解释到位的,开展实地核查。

十四、经办机构如何处理违反协议的定点医药机构?

答:经办机构对违反协议的定点医药机构,可给予约谈、限期整改、暂停即时结算、暂停拨付、拒付费用、收取违约金、暂停协议、解除协议等处理对解除协议的,3年内不得申请医保定点。同时将定点医药机构的检查情况与信用评价、年度保证金返还、次年总额控制指标分配、协议续签等挂钩。

十五、经办机构如何处理发生违规行为的医保医师?

答:经办机构对查实具有违规行为的医师,视情节严重程度,可给予列入黑名单、暂停3-12个月医保处方权、取消医保处方权等处理。对涉嫌违法违规的,移交市医保局处理。

十六、定点医疗机构发生哪些情形,会被暂停协议3-12个月、暂停医保即时结算权限、暂停医保基金拨付处理?

答:定点医疗机构存在以下情形之一的,予以暂停协议3-12个月、暂停医保即时结算权限、暂停医保基金拨付处理:

1.违规使用医保基金,情节较重,但是未达到解除协议情形的。

2.经营范围超出《医疗机构执业许可证》许可的诊疗科目范围或执业地址的。

3.年度考核不达标的。

4.通过不当义诊、支付佣金、虚假宣传诱导就医,可能存在违规使用医保基金的。

5.未按规定传送医保患者病案首页的。

6.其他造成较为严重后果或较大影响的违约行为。

十七、定点零售药店发生哪些情形,会被暂停协议3-12个月处理?

答:定点零售药店有以下情形之一的,予以暂停协议3-12个月处理:

1.出售假药、劣药以及销售禁售药品的。

2.进药渠道不合法的(如销售回购药等)。

3.集存参保人员社保卡的。

4.未设立医保可支付专区,或专区内摆放和销售食品、日用品、化妆品的。

5.年度考核不达标的。

6.其他造成较为严重后果或较大影响的违约行为。

十八、定点医疗机构发生哪些情形,会被解除协议?

答:根据《国家医疗保障局办公室关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(医保办发〔2018〕21号)规定,定点医疗机构存在以下情形之一的,予以解除协议:

1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式,虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的。

2.为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的。

3.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的。

4.被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的。

5.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的。

6.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

十九、定点零售药店发生哪些情形,会被解除协议?

答:根据《国家医疗保障局办公室关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(医保办发〔2018〕21号)规定,定点零售药店存在以下情形之一的,予以解除协议:

1.伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的。

2.为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的。

3.将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的。

4.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的。

5.被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的。

6.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的。

    7.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

 

泉州市医疗保障局关于印发泉州市基本医保定点医药机构协议管理规定的通知

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