1.事项名称：市本级基本医疗保险门诊特殊用药备案 

　　2.事项类别：行政确认 

　　3.设立依据： 

　　1.《福建省医疗保障管理委员会办公室关于印发福建省基本医疗保险门诊特殊用药管理办法（暂行）的通知》 （闽医保办〔2017〕78号） 

　　2. 《福建省医疗保障基金管理中心关于规范门诊特殊用药备案管理有关问题的通知》 （闽医管发〔2017〕162号） 

　　3. 《福建省医疗保障管理委员会办公室关于印发纳入门诊特殊用药管理的药品名单（第二批）的通知》 （闽医保办〔2017〕120号） 

　　4. 《福建省医疗保障基金管理中心关于第三批门诊特殊用药备案管理有关问题的通知》 （闽医管发〔2018〕106号） 

　　5. 《福建省医疗保障基金管理中心关于第四批门诊特殊用药备案管理有关问题的通知》 （闽医保中心文〔2020〕4号） 

　　4.受理机构：泉州市医疗保障基金管理中心 

　　5.审批机构：泉州市医疗保障基金管理中心 

　　6.申请条件：参保状态正常 

　　7.申请材料： 

　　（1）首次申请备案 

　　①社会保障卡； 

　　②《福建省基本医疗保险门诊特殊用药备案表》（定点医院盖章）（一式两份）； 

　　③相关病历资料（可证明病情在医保限定支付范围内的基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结等）。 

　　（2）申请延期基本医疗保险门诊特殊用药备案 

　　①社会保障卡； 

　　②《福建省基本医疗保险门诊特殊用药备案表》（定点医院盖章）（一式两份）。 

　　（3）备案有效期内因治疗必需更换特殊用药 

　　①社会保障卡； 

　　②《福建省基本医疗保险门诊特殊用药备案表》（定点医院盖章）（一式两份）； 

　　③相关病历资料（可证明病情在医保限定支付范围内的基因检测报告、病理诊断、影像报告、不良反应报告等）。 

　　（4）门诊特殊用药备案有效登记周期内更换定点医疗机构 

　　①社会保障卡； 

　　②《福建省基本医疗保险门诊特殊用药备案表》（定点医院盖章）（一式两份）； 

　　③相关病历资料； 

　　④本人更换定点医疗机构原因说明。 

　　8.办理流程：受理（当场）→审查（1个工作日）→决定（含办结）（当场）。 

　　9.办理时限： 

　　法定时限：受理后20个工作日 

　　承诺时限：1个工作日 

　　10.办理形式：现场办理 

　　11.审查标准：提交材料齐全、符合法定形式 

　　12.年检要求：无 

　　13.结果名称：无 

　　14.收费标准：无 

　　15.收费依据：无 

　　16.网上支付：无 

　　17.物流快递： 支持 

　　18.通办范围：泉州市行政服务中心医保窗口 

　　19.预约办理：现场预约 

　　20．投诉电话：0595-22132213 

　　21.咨询渠道：0595-22116804（窗口） 

　　22.服务大厅时间和地址 ：上午：9:00-12:00，下午：1:30-5:00 

　　泉州市丰泽区海星街100号泉州市行政服务中心负一楼 医保窗口 

　　23.注意事项：无 

　　表格下载：福建省基本医疗保险门诊特殊用药备案表