现将福建省医疗保障局《定点医疗机构贯彻落实国家医保标准信息编码操作指南》转发给你们，请于2021年9月25日前按以下要求完成定点医疗机构对应国家医保业务标准编码贯标工作任务。 

　　一、落实定点医疗机构、医保医师、医保护士、医保药师国家码的应用。做好医院信息系统调整，实现包括在医生工作站、药品耗材库存管理系统等院内HIS系统的落地，医疗机构应使用国家码向医保经办机构传送数据。 

　　二、落实医保药品、医用耗材、医疗服务项目国家码的应用。做好医院信息系统调整，其中医保药品、医用耗材的进、销、存管理应使用国家码。同时医疗机构应使用国家码向医保经办机构传送数据。 

　　三、落实疾病诊断、手术操作、按病种结算病种、门诊特殊病种国家码的应用。做好医院信息系统调整，使用国家码向医保经办机构传送数据。对目前省级还未统一发布的我市门诊特殊病种国家码，2021年9月17日晚全市将统一替换成国家码，各定点医疗机构务必同步做好配套工作。 

　　四、完成医保结算清单的接口改造工作。各定点医疗机构可通过200号机（地址：ftp://172.23.1.200/十五项医保编码贯标）下载十五项医保编码贯标的相关材料。执行中，如有问题请及时向市医保中心联系和反馈。

　　联系人：李雪菁（医保基金科）  联系电话：0595-22116806 

　　        许荣权（医保基金科）  联系电话：0595-22115801 

　　        骆树楷（电子结算科）  联系电话：0595-22116803 

　　                               泉州市医疗保障局 

　　                                2021年9月17日 

　　定点医疗机构贯彻落实国家医保标准信息编码操作指南 

　　根据《关于印发<15项医保信息业务编码标准贯彻执行验收工作手册>的通知》（医保网信办〔2021〕10号，以下简称《通知》），为做好15项医保信息业务编码标准贯彻执行（以下简称贯标）有关工作，确保通过国家医保局贯标验收，现将定点医疗机构贯标操作办法和信息化建设要求详述如下： 

　　一、定点医疗机构贯标验收标准 

　　根据《通知》，结合我省工作实际，对我省定点医疗机构贯标提出以下要求：一是定点医疗机构要全部下载国家标准编码，及时更新；二是定点医疗机构结合本院医疗服务要求，完成各类标准编码的比对工作；三是将国家标准的医保信息业务编码（以下简称标准编码）全面应用于本院信息系统中；四是定点医疗机构在进行医保结算、医保管理、药械采购等工作时，全面使用标准编码；五是定点医疗机构完成相关工作后，要向医保经办部门申请贯标验收，验收不通过的年底考核一票否决。 

　　定点医疗机构需贯标的编码有：定点医疗机构、医保医师、医保护士、医保药师、门诊慢特病、按病种结算病种、疾病诊断和手术操作、医疗药品、医用耗材、医疗服务项目。通过以上各类标准编码贯标工作，综合形成医保结算清单。 

　　二、定点医疗机构贯标主要工作 

　　定点医疗机构按要求开展贯标工作，主要工作有：编码申报和下载、编码比对、本院业务应用、医保业务应用。以下针对每项编码工作进行详细介绍： 

　　（一）定点医疗机构、医保医师、医保护士、医保药师编码 

　　1．编码申报和下载。各定点医疗机构在国家标准平台上申请帐号后，自行申报相关编码，申报通过后即可下载。医保经办部门也将同步下载各定点医疗机构申报的信息和形成的编码，用于业务管理和稽核校验等。 

　　2．编码比对和信息更新。各定点医疗机构完成编码申报和下载后，应再次与本院执业人员核实相关信息，对于因职称职务变更等原因导致信息变更时，应及时在国家标准平台上更新信息。 

　　3．本院业务应用。各定点医疗机构应将定点医疗机构、医保医师、医保护士、医保药师等编码充分应用于本院的各项业务，如医师档案管理，电子病历和病案管理，门诊预约和挂号，住院和检查检验等。 

　　4．医保业务应用。各定点医疗机构在开展医保相关业务时，应全面应用定点医疗机构、医保医师、医保护士、医保药师等编码，包括但不限于：在院内医生工作站有关系统中全面使用和展示；在医保结算时上传机构和医师编码；处方流转时上传机构、医师和药师编码；稽核反馈时上传机构、医师、药师编码。 

　　（二）门诊慢特病、按病种结算病种编码 

　　1．编码下载。这两类编码由各级医保部门根据我省医保业务实际向国家申报后发布，各定点医疗机构应及时下载医保部门下发的编码，应用于本院业务。 

　　2．编码比对和信息更新。各定点医疗机构下载编码后，应结合本院开展的相关业务比对编码，若医保部门发布新编码，定点医疗机构应及时更新。 

　　3．本院业务应用。各定点医疗机构应将这两类编码应用于门诊、住院等各类业务中。 

　　4．医保业务应用。各定点医疗机构在门诊结算和处方流转时上传门诊慢特病种编码；在住院结算时上传按病种结算病种编码；在稽核反馈时按实际需求上传三类编码。 

　　（三）疾病诊断和手术操作编码 

　　1．编码申报和下载。疾病诊断和手术操作编码由国家医保局发布，各定点医疗机构自行下载使用。 

　　2．编码比对和信息更新。定点医疗机构应该直接应用国家医保标准疾病诊断和手术操作编码，若医疗机构确因DRG结算等原因必须同时使用其他版本的同类编码时，定点医疗机构必须先自行完成相关编码比对工作。国家医保局将提供一套与卫健标准版本比对的版本供各定点医疗机构使用。 

　　3．本院业务应用。各定点医疗机构应将疾病诊断和手术操作编码应用于门诊、住院等各类业务中。 

　　4．医保业务应用。各定点医疗机构在门诊结算、处方流转、住院结算、病案首页、稽核反馈时上传疾病诊断和手术操作国家码。 

　　（四）医疗药品编码 

　　1．编码申报和下载。医疗药品编码由药品生产企业向国家医保局申报，医院制剂由医院向国家医保局申报，医保部门下载国家标准编码后根据我省医保业务实际发布，省药械阳光采购平台挂网药品也将标识国家医保编码信息，各定点医疗机构应及时下载医保部门下发的编码。 

　　2．编码比对和信息更新。各定点医疗机构下载医保部门发布的编码后，应结合本院采购和使用的药品全面比对编码，若医保部门发布新编码，定点医疗机构应及时更新和比对。对于本院新增制剂等药品，定点医疗机构应向国家平台发起申报。 

　　3．本院业务应用。各定点医疗机构应将药品编码应用于采购、交易、门诊、住院、检查检验、手术等各类业务中。 

　　4．医保业务应用。各定点医疗机构在门诊结算、处方流转、住院结算、病案首页、稽核反馈时上传医疗药品国家码。 

　　（五）医用耗材编码 

　　1．编码申报和下载。医用耗材编码由生产企业向国家医保局申报，医保部门下载国家标准编码，根据我省医保政策作政策标识后，发布给各定点医疗机构使用。各定点医疗机构应及时下载医保部门下发的编码。 

　　2．编码比对和信息更新。各定点医疗机构下载编码后，应结合本院开展的相关业务比对编码，若医保部门发布新编码，定点医疗机构应及时更新。其中高值耗材编码省医保局已全部发布，各定点医疗机构根据本院应用需要比对；除外收费的耗材编码由省医保局更新和发布，各定点医疗机构自行比对，若发现医保部门未发布但需使用的除外收费耗材国家码，应及时向医保经办部门报告，由省医保局定期批量更新；不单独收费的普通耗材编码，暂由各定点医疗机构自行比对和应用。 

　　3．本院业务应用。各定点医疗机构应将医用耗材编码应用于采购、交易、门诊、住院、检查检验、手术等各类业务中。 

　　4．医保业务应用。各定点医疗机构在门诊结算、住院结算、病案首页、稽核反馈时上传医用耗材国家码。 

　　（六）医疗服务项目编码 

　　1．编码申报和下载。医疗服务项目编码由医保部门下载国家标准编码后标上政策标识，再向定点医疗机构发布，各定点医疗机构应及时下载医保部门下发的编码。 

　　2．编码比对和信息更新。各定点医疗机构下载编码后，应结合本院开展的相关业务比对编码，若医保部门发布新编码，定点医疗机构应及时更新。对于地方历史使用或新增的医疗服务项目，应报告地方医保经办部门，由医保经办部门统一向国家医保局申报和更新。 

　　3．本院业务应用。各定点医疗机构应将医疗服务项目编码应用于门诊、住院、检查检验、手术等各类业务中。 

　　4．医保业务应用。各定点医疗机构在门诊结算、住院结算、病案首页、稽核反馈时上传医疗服务项目国家标准编码。 

　　三、定点医疗机构贯标信息化建设 

　　定点医疗机构应升级改造相关系统，确保以上各类编码应用，包括但不限于：HIS系统、医师护师药师管理、电子病历、电子病案、药械采购、医嘱和布药、检查检验等系统。 

　　（一）升级改造电子病历、电子病案、人员管理等有关系统 

　　在电子病历、电子病案等系统中，要充分应用医保医师、医保护士、医保药师、门诊慢特病、按病种结算病种、疾病诊断和手术操作、医疗药品、医用耗材、医疗服务项目等各类编码。在展示有关执业人员的页面，要全面使用国家标准编码，同时允许保留院内原有管理码。在开具处方、检查检验等有关页面，要唯一使用国家医保标准编码，其他编码可作为映射在数据库中保留，不得在信息系统操作界面中体现。医生在选择时，看到的必须是国家医保标准编码及其标准名称。在院内人员管理有关信息系统模块中，应充分应用医保医师、药师、护师等编码，其姓名、属性、编码等应与国家平台上登记的信息完全一致。 

　　（二）升级HIS系统，对接医保接口标准规范 

　　改造HIS系统，在医保结算时，通过接口上传国家医保有关标准编码，其中药品、耗材、服务项目等编码必须唯一上传国家标准编码，不得上传其他无关编码。结算同时还要上传定点医疗机构、医保医师等有关执业人员、疾病诊断和手术操作、按病种结算、门诊慢特病等国家标准编码。医保端将建立校验模块，以上编码若不按标准上传或未上传，当次结算申请医保信息系统将不予受理，并将医院错误上传信息推送给参保人。 

　　四、定点医疗机构贯标工作进度要求 

　　（一）进度要求 

　　2021年9月25日前完成定点医疗机构、医保医师、医保护士、医保药师、门诊慢特病、按病种结算病种、医疗药品、医疗服务项目等编码在国家医保信息平台的申报和下载，完成院内信息系统改造。10月5日完成医用耗材比对和应用建设。省医保信息系统将按时间逐步开启相关验证，届时未正确申报、比对、应用的将无法完成医保结算。 

　　（二）验收要求 

　　1．信息系统验收。主要验收编码下载率、比对率、上传率、校验率等，低于95%的不合格。 

　　2．现场人工验收。主要验收编码在医院信息系统内的应用，包括但不限于HIS系统、医师护师药师管理、电子病历、电子病案、药械采购、医嘱和布药、检查检验等系统。 

　　（三）考核要求 

　　有关工作将纳入本年度年底考核和公立医院考核中，采用一票否决机制，贯标工作未通过验收的视为考核不合格。2022年起，贯标工作将纳入医保协议管理，对于未按国家标准完成贯标的机构，我们将采取通报约谈、稽核扣款、延迟清算、暂停医保定点资格等多种手段进行督促管理。