根据《国家医疗保障局办公室 国家卫生健康委办公厅关于开展“两病”门诊用药保障专项行动示范城市活动的通知》（医保办发〔2021〕26号）精神，我市已向国家申报创建“两病”门诊用药保障专项行动示范城市。为进一步贯彻落实国家、省决策部署，扎实推进“两病”门诊用药保障工作，深化开展“两病”保障专项行动示范城市活动，现将《泉州市创建“两病”门诊用药保障专项行动示范城市实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　泉州市医疗保障局                                       泉州市卫生健康委员会

　　                                                       2021年7月12日

　　泉州市创建“两病”门诊用药保障专项行动示范城市实施方案 

　　为进一步完善高血压和糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障工作，按照国家和省上部署要求，经研究，决定开展“两病”门诊用药保障示范城市创建活动，进一步完善“两病”门诊用药保障机制，加快推进“两病”用药保障人群全覆盖，扩大政策受益面，提升群众健康获得感。现结合我市实际，制定本方案。

　　一、指导思想 

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，围绕“服务人民、保障健康”，坚持示范带动、“三医”联动、医患互动、创新驱动，发挥示范引领作用，完善“两病”门诊用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担，持续推进泉州医疗保障和慢性病健康管理高质量发展。

　　二、工作目标 

　　（一）提高“两病”健康管理率。通过创建活动，进一步提升“两病”筛查率、规范化管理率，提高“两病”患者的健康教育率、知晓率和合理用药率，配齐“两病”门诊药品，确保“两病”患者用得上，降低相关并发症风险。

　　（二）扩大用药保障覆盖面。医保与卫健部门加强临床规范化管理信息对接，将医疗机构实施“两病”规范化管理的参保患者全部纳入“两病”门诊用药保障待遇范围。

　　（三）提高“两病”待遇水平。完善医保门诊待遇政策，“两病”普通门诊用药政策范围内报销比例达50%以上；特殊门诊用药在二级及以上医院政策范围内报销比例不低于50%，基层医疗机构不低于60%。

　　（四）加强药品配送和使用。根据临床需要，优先使用国家、省级组织集中采购药品，同步保障药品及时配送，保障“两病”患者治疗用药。

　　三、工作任务 

　　（一）提升健康管理水平。家庭医生提供综合性的医防服务，将健康档案、慢病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务融合开展，在门诊、住院和基本公共卫生服务项目健康检查中提高“两病”筛查率，实现早诊治、早管理、早干预。将“两病”患者健康管理水平纳入基层医疗卫生机构、县域医共体医保基金打包支付绩效考核内容，推动“两病”管理、用药和医保支付有机融合。

　　（二）加强“两病”信息对接共享共用。按照属地管理原则，医保经办机构及时将参保居民“两病”特殊门诊办理信息抄送“两病”患者参保地所在基层医疗机构。卫健部门督促基层医疗机构加强对辖区内“两病”患者的家庭医生签约、健康管理服务，提高健康管理水平。

　　（三）规范化管理的“两病”人员整体纳入。按照属地管理原则，各县（市、区）卫健部门要指导和督促基层医疗卫生机构对未纳入规范化管理的“两病”患者进行排查，将符合条件的患者纳入规范化管理；增强靠前服务意识，对未享受门诊慢性病待遇但已采取药物治疗的“两病”参保对象，主动引导纳入“两病”普通门诊或特殊门诊用药保障范围。

　　（四）完善“两病”患者待遇保障政策。完善“两病”特殊门诊分类保障政策，对高血压病Ⅲ期、1型糖尿病患者，实施分类管理，自2021年8月1日起予以取消特殊门诊起付线和病种年度基金支付限额。已办理“两病”门诊特殊病种的高血压病Ⅲ期、1型糖尿病患者，需凭疾病诊断证明书和与病情相关的临床检查报告单等到医保经办机构完善“两病”特殊门诊登记信息后，方可享受此待遇。简化认定程序，将“两病”医保特殊门诊审核认定工作下沉到乡镇卫生院和社区卫生服务中心，由副主任医师以上（含副主任医师）作出诊断后，提供相关材料向医保经办机构申请办理。积极探索定点医院和指定药店“双通道”供药管理，落实医保电子处方流转工作。

　　（五）加强医疗机构药品配备和使用。鼓励在城市医疗集团和县域医共体内，探索建立统一的药品采购、供应和配备使用管理机制。落实县域医共体在建立统一的药品采购、供应和配备使用管理机制上的主体责任，实现基层医疗机构药品供应和药学服务与县级医院同质化。督促医疗机构积极落实国家、省级集中带量采购政策，优先使用集中采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由，影响中选药品的供应保障与合理使用。加强“两病”药品配送管理，严格落实药品采购协议规定。指导基层医疗机构根据国家基层高血压、糖尿病防治管理指南，结合临床需要配得齐、开得出“两病”门诊用药保障范围内的药品。落实长处方政策，对病情稳定的“两病”患者可开具2个月长处方用药量，疫情防控期间可放宽处方用药量至3个月。

　　（六）推进“两病”管理“医防融合”。各县域医共体要规范医保打包基金使用管理，支持打包结余资金用于“两病”人群的全周期健康管理，增强“两病”患者健康责任意识。县域医共体要加强对基层医疗机构诊疗服务的指导，充分发挥家庭医生签约服务团队的作用，促进基层医疗服务能力提升。基层医疗机构家庭医生要为签约“两病”患者提供综合性的医防服务，将健康档案管理、慢病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务整合开展，针对不同人群、不同服务需求提供精准健康服务，进村入户面对面指导患者用药，着力提升“两病”患者的政策知晓率、规范化管理率和合理用药率。加强对村卫生所（室）的管理和指导，支持参与“两病”的诊治和用药备药、开方、取药和配送服务，满足群众就近治疗的需求，将政策送入户。

　　（七）推行“两病”患者中医药治疗。各级中医医疗机构要进一步发挥中医药“简、便、廉、验”特色优势，强化“两病”患者辨证论治和治病防病理念，引导“两病”患者除了应用药物控制血压、血糖外，注重加强养生调理，倡导患者戒烟、戒酒，采取低糖、低盐、低脂、多纤维素的食谱，保持良好的心理状态，适当运动，增强机体代谢能力。探索“两病”患者在我市定点医疗机构门诊使用国家基本药物（含中药饮片）治疗的给予优惠政策，提高门诊用药保障水平。

　　（八）强化“两病”门诊用药监管。各级医保经办机构要按期调度“两病”门诊用药保障进展情况，对享受“两病”用药专项保障、门诊慢特病待遇政策的“两病”人群，分类做好待遇享受人数、报销费用、报销比例等的统计，定期分析统计和监测用药情况；要强化医保智能审核系统在“两病”用药合规性方面的应用，借助大数据手段，加强“两病”诊疗行为和费用审核，严禁重复配药、超量配药等违规行为；要加强定点医疗机构和医保医师管理，定期抽查医保医师“两病”认定和诊疗服务工作，对发现的违法违规行为按照法律法规和医保定点协议及时处理，坚决打击将未患病人员纳入“两病”、倒卖“两病”医保药品等欺诈骗保行为，切实保障医保基金安全。

　　四、工作要求 

　　（一）加强组织领导，市县联动推进。各级医疗保障和卫生健康部门要充分重视“两病”门诊用药保障工作，发挥部门职能作用，形成工作合力，确保方案顺利实施。各县（市、区）要结合本地实际情况，围绕创建目标和任务，配套出台实施方案，落实落细政策措施，支持基层医疗机构树立健康管理意识，认真开展各项服务工作，强化责任落实。各县（市、区）实施方案于7月20日前报市医保局、市卫健委备案。

　　（二）落实职责分工，夯实管理责任。医保经办机构要完善医保信息系统，做好与现有参保对象“两病”特殊门诊和普通门诊统筹待遇的衔接，统一经办服务流程，提高服务绩效水平。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理，加强医疗服务行为监管，规范诊疗行为；要将参保对象“两病”门诊用药服务保障患者数量、服务质量、指导用药可及性等指标纳入基本公共卫生服务项目绩效考核指标体系，强化考核结果应用，推动基层医疗卫生机构服务能力和质量持续提升。

　　（三）示范引领带动，营造宣传氛围。各县（市、区）医保、卫健部门要开展“两病”用药保障示范点建设，按国家要求于每季度末报告工作进展、成效和问题，注重示范引领带动，培育典型经验，总结推广工作成效。市医保局和市卫健委对“两病”门诊用药保障专项行动示范城市工作成效和存在问题进行总结反馈，做好政策制定和宣贯，及时回应社会关切，宣传典型经验，采取适当方式择优通报表扬，为示范城市创建营造良好氛围。