近日，新闻媒体曝光了安徽省太和县部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题，性质恶劣，影响极坏，反映出欺诈骗保形势依然严峻，医保基金监管依然存在漏洞。全市医保、卫健部门要以此为鉴，举一反三，压实基层监管责任,重拳出击，坚决杜绝此类问题在我市发生。根据《福建省医疗保障局 福建省卫生健康委关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（闽医保〔2020〕95号）精神，决定在全市范围内立即开展定点医疗机构专项治理“回头看”，集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题。现就有关要求通知如下：

　　一、时间和范围

　　专项治理“回头看”范围为全市所有医保定点医疗机构。时间从发文之日起至2021年1月31日结束。

　　二、治理内容

　　(一)诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。

　　(二)虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段，骗取医保基金的行为。

三、主要任务

（一）筛查全市定点医疗机构医保结算数据，提取疑点线索。市医保中心负责通过医保智能审核系统，筛查全市定点医疗机构2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算数据。

（二）对疑点线索开展现场核查。对定点医疗机构的疑点数据，按照分级属地监管原则，由市县两级医保部门联合卫健部门分别开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查。市医保局、市卫健委将抽调人员组成联合检查组到有关县（市、区）开展抽查复查、集中督导。

（三）开展定点医疗机构集中警示教育活动。市县两级医保部门、卫健部门要以安徽省太和县部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题，以及国家、省、市医保局公布的典型欺诈骗保案例等为警示教育材料，组织所辖定点医疗机构负责人参加集中警示教育活动，通报典型案例，学习相关法律法规政策，并签订诚信承诺书。

（四）在全市定点医疗机构设置《打击欺诈骗保公开监督栏》。由市医保局统一制作发放《打击欺诈骗保公开监督栏》给各定点医疗机构，各定点医疗机构要在本院门诊部和住院部大厅显眼位置张贴悬挂，向社会公开欺诈骗保的主要违规情形和举报方式，进一步加大宣传力度，营造全社会关注、参与、支持打击欺诈骗保的协同监管氛围。

四、工作要求

(一)落实属地责任。各县（市、区）医保部门、卫健部门是本地专项治理“回头看”的牵头单位，要联合公安、市场监管、纪检监察等部门，建立工作专班，健全工作机制，制定工作方案，细化治理举措，明确责任分工，落实责任到人。要聚焦重点，建立台账，倒排时间，对检查中发现问题要严格依法依规予以处理，切实提升治理成效。

　　(二)加强社会监督。加大医保政策宣传力度，动员全社会参与监督，完善举报线索处理流程，落实举报奖励措施，充分利用举报线索，扩大核查范围和成果。对专项治理期间发现的典型案例，要发现一例，公开曝光一例，强化震慑作用。

(三)加大惩戒力度。定点医疗机构经查实存在欺诈骗保行为的，由医保部门依法责令退回医保基金或予以拒付基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，责令定点医疗机构暂停医保定点服务或解除服务协议;对定点医疗机构相关医务人员，由卫健部门依法给予处罚；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法依规给予处理。涉嫌违反相关法律法规的，移送有关部门依法处理。

(四)把握工作进度。各县（市、区）要在2021年1月8日前完成定点医疗机构的集中警示教育活动，1月26日前完成对疑点线索的现场核查处理，并于每周四下午下班前将专项治理进展情况以书面形式报送市医保局和市卫健委，如遇重大情况随时报告。 2021年1月27日前，各县（市、区）医保、卫健部门要分别向市医保局、市卫健委报送专项治理“回头看”情况总结报告。

（五）严肃工作纪律。在专项治理“回头看”中，全市医保、卫健部门工作人员要强化纪律意识，认真履职尽责，依法依规开展工作。医保、卫健部门工作人员经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依法依规严肃追责问责。

 市医保局联系人：许水忠，联系电话：0595-28288977

 市卫健委联系人：陈真华，联系电话：0595-22274332

                      泉州市医疗保障局            泉州市卫生健康委员会

                                                      2020年12月25日