（二）加大综合整治，严厉打击违法违规行为。市医保局牵头联合市卫健委、市公安局等部门深入开展医保基金专项整治和“双随机、一公开”检查，将分解住院、挂床住院、重复收费、串换收费、过度诊疗、虚构诊疗项目等纳入检查重点，综合运用协议、行政、司法等手段查处违规使用医保基金和欺诈骗保行为。 

　　（三）运用医保智能审核系统，提升信息化监管水平。2021年4月份，我市医保部门正式上线运行医保智能审核系统，分两期上线审核规则79类，涉及明细项目共20495条，涵盖超标准收费、分解收费、重复收费、分解住院等方面。市县两级医保经办机构依托智能审核系统，对定点医疗机构上传的医疗费用进行全覆盖审核，实现查处违规行为和打击欺诈骗保关口前移。2022年4月，由省医保局开发的福建省医疗保障信息平台智能监控子系统在全省上线运行，我市医保部门依托此系统对全市定点医疗机构开展信息化监管。 

　　（四）健全长效机制，织密监管网络。我局联合市公安局、市卫健委、市市场监管局出台《关于完善泉州市医保基金使用监管部门联动机制的通知》，发挥部门监管合力。联合市公安局、市检察院出台《关于建立行刑衔接三方合作机制的通知》，强化执法司法协作。印发《泉州市医保局案件审理工作规定（试行）》《泉州市医疗保障基金社会监督员工作规定》《关于转发福建省医保局基金使用监督管理行政处罚自由裁量基准适用规定的通知》《关于转发福建省医疗保障基金稽核办法的通知》《关于转发福建省医疗保障包容审慎监管执法四张清单的通知》等，不断完善医保基金监管制度。 

　　（五）加强社会宣传，营造打击欺诈骗保氛围。市医保局在每年4月份开展全市医保基金监管集中宣传月活动，采取执法培训、普法讲座、有奖竞答、视频彩铃推送、海报折页分发、现场宣传及典型案例曝光等线上线下、多渠道相结合的形式，对医保法规政策进行系统解读和宣讲。据统计，2021年宣传月期间，全市医保部门分发宣传折页40000余份，开展“进医院、入药店”普法宣讲活动43场次，参加人数3000余人次，视频彩铃推送1000余人，群发短信20万余条，微信朋友圈推广30万余人次，监管人员专题执法培训18场次，举办网络有奖答题吸引群众参与活动12万余人次。2022年宣传月期间，全市医保部门通过电视台、报纸、网站、微信公众号、短信平台等媒介开展医保法规政策宣传34篇，曝光国家、省、市医保部门查处违法违规典型案例58例，强化社会震慑效应，进一步提升全社会的医保法治意识。 

　　二、下一步工作安排 

　　一是进一步加强医保部门与卫健、市场监管、公安、审计、检察院、法院在医保基金监管方面的沟通合作，开展医保基金监管的部门联动执法、线索移送、案件会商等工作，有效发挥部门合力，严厉打击“三假”等欺诈骗保行为。二是贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，进一步推进对民营定点医药机构使用医保基金行为的日常监管、交叉检查、飞行检查等，对查实的欺诈骗保行为依法依规处理，涉嫌犯罪的及时移交公安机关查处，并积极配合公安机关侦办涉嫌欺诈骗保犯罪线索，对涉嫌违反卫健、市场监管相关规定的线索及时移送相关部门依法查处。对典型案例强化公开曝光，增强社会震慑。三是进一步对接和运用福建省医疗保障信息平台智能监控子系统，对民营定点医院上传医保报销的费用进行全覆盖审核，发现疑点，及时核查处理，提升我市医保部门打击欺诈骗保的信息化水平。四是统筹推进智能监控、举报奖励、信用管理、社会监督等长效监管机制建设，多措并举防止基金“跑冒滴漏”，确保医保基金安全。五是探索医保基金监管行政指导模式。根据医保领域基金监管事项，采取政策指引、意见建议、提示提醒、劝导警示、示范引领和案件回访等灵活多样的方式，将医保基金监管行政指导有机融入到行政执法监督全过程，推动民营定点医药机构落实医保基金使用主体责任。 

　　    泉州市医疗保障局 

　　                                2022年5月26日