一、背景依据

　　随着经济社会的发展，医疗需求逐年增加，个人账户的局限性逐步凸显，职工医保门诊共济能力不足，导致群众要多报销就得去住院，出现小病大养、住院率过高的现象。虽然通过设立门诊特殊病种可以缓解门诊慢性病就医取药问题，但是目前临床常见的慢性病有成百上千种，难以做到一应俱全。为此，国务院出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、省政府出台《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（闽政办〔2022〕2号），全面推行职工医保普通门诊共济制度改革，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，通过改进个人账户计入办法，将普通门诊费用纳入统筹基金报销，来增加医保基金的保障功能，减轻群众门诊医疗费用的负担。

　　二、基本原则

　　遵循保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜的原则，妥善处理好职工医保门诊共济保障改革前后的政策衔接，提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担，增强职工医保门诊共济保障能力，确保参保人员医保待遇平稳过渡。

　　三、主要内容

　　（一）改革个人账户管理

　　严格遵照省实施意见要求，改革在职和退休职工个人账户计入办法，同时为确保我市参保人员医保待遇平稳过渡，按照省上规定的时间节点范围，最大限度设置个人账户调整过渡期，确保参保职工利益最大化。

　　1.改革个人账户计入办法。在职职工个人账户计入办法由改革前本人参保缴费基数的3%-3.5%，统一调整为个人缴纳的2%，单位缴纳的部分全部计入统筹基金，不再计入个人账户。退休人员个人账户计入办法由改革前本人退休金的4%，调整为定额划入，划入金额按2023年基本养老金平均水平的2.5%确定。

　　2.设置个人账户调整过渡期。在职职工2022年3月起，划入个账比例40周岁及以下的由3%调整为2.5%，41周岁及以上的由3.5%调整为2.75%；2023年12月起单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户，即统一调整为2%。退休人员2022年3月起按本人退休金的3%计入个人账户，2023年12月起改为按2023年基本养老金平均水平的2.5%定额划入。

　　（二）改革门诊共济保障待遇政策

　　根据国家和省提出“不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡”要求，结合我市职工医保统筹基金承受能力，积极探索将门诊特殊病种逐步过渡为门诊费用保障，提高普通门诊保障水平，实现同住院待遇保障的有效衔接，进一步提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担。

　　（1）实行门诊特殊病种向费用保障过渡。此次改革，我市在全省率先推进门诊共济保障由病种保障向费用保障稳步过渡，过渡期内（至2023年底前）按照治疗周期长、医药费用高、受益人群大的筛选原则，择优保留高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊化疗和放疗、慢性心功能衰竭、重性精神病、精神分裂症、重症尿毒症门诊透析治疗、器官移植抗排斥反应治疗、系统性红斑狼疮等9个门诊特殊病种，原其他病种不再纳入门诊特殊病种管理，直接纳入普通门诊统筹报销范围。

　　（2）提高普通门诊待遇水平。通过“一降低、两提高、两扩大”调整职工医保普通门诊统筹待遇政策。“一降低”，即：职工医保普通门诊报销起付标准由改革前1000元下降为三级医院700元、二级医院300元、一级医院50元。“两提高”，即：一是提高年度基金最高支付限额，职工医保普通门诊由改革前2.3万元提高至15万元，同时将普通门诊统筹纳入职工大额医疗费用补助范围，可再享受25万元的最高支付限额；二是提高报销比例，职工医保普通门诊在三级、二级、一级医院政策范围内医疗费用的报销比例由改革前55%、65%、75%，分别提高到在职职工80%、85%、90%，退休职工85%、90%、95%。“两扩大”，即：一是生育产前检查费纳入普通门诊报销范围；二是意外伤害医疗费用纳入普通门诊报销范围。

　　四、政策特点

　　（一）引导门诊就医。通过降低普通门诊统筹起付标准、提高报销比例和基金最高支付限额，大幅提升门诊保障水平，拉近门诊与住院之间的医保报销差距，从政策层面上确保参保职工不因医保待遇差别而选择住院，有效引导参保职工小病在门诊就医。

　　（二）引导基层就医。通过拉开不同级别医院普通门诊统筹的起付标准和报销比例，制定向基层倾斜的差异化医保支付政策，引导参保职工在基层就医。

　　（三）实行费用保障。实行按费用保障改革后，参保职工门诊就医不区分病种，无需再办理门诊特殊病种审核登记和延期手续，可直接享受门诊统筹待遇，且报销不受门诊特殊病种诊疗和用药“小目录”限制，简化了就医流程，同时制度更加公平可及。

　　（四）提高生育待遇。随着三孩政策的开放，高龄产妇人数有所增加，产前检查费用进一步提高，改革前每人450元的包干费用已无法满足现实需要，将生育产前检查费纳入普通门诊统筹支付范围后，大大减轻生育女职工经济负担。

    五、联系电话

　　市医疗保障局基金与待遇管理科，0595-28288937。